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本刊編輯　夏初

2015年8月，江蘇省南京市棲霞區(qū)邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡稱“中心”)正式運行，開業(yè)之初，中心工作人員只有34名，承擔(dān)著轄區(qū)內(nèi)10多萬居民的基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)工作，一起步就是“小馬拉大車”。由于起步晚，底子弱，居民對基層醫(yī)療機構(gòu)能力信任度較低，導(dǎo)致中心基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)工作開展困難。中心主任魏麗君自2017年挑起中心發(fā)展的重?fù)?dān)，從開始，她就秉持“為老百姓健康服務(wù)，不是一陣子，而是一輩子”的服務(wù)理念，帶領(lǐng)大家一步一個腳印做實基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，并且不斷銳意進取，創(chuàng)新探索，創(chuàng)建慢性病管理中心(CMC)慢性病一體化管理模式。目前，CMC慢性病一體化管理模式成為國內(nèi)很多基層醫(yī)療機構(gòu)學(xué)習(xí)的樣板。此外，魏麗君主任創(chuàng)建國家級糖網(wǎng)篩防工作站、糖尿病省級特色科室、康復(fù)省級特色科室，使中心被評為江蘇省社區(qū)醫(yī)院、江蘇省健康促進醫(yī)院、江蘇省老年友善醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)秀單位，以及國家級全科醫(yī)師培訓(xùn)基地、南京市首個“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)市級標(biāo)準(zhǔn)化慢性病管理培訓(xùn)基地等。2023年7月，中心掛牌南京師范大學(xué)附屬棲霞體育醫(yī)院，成為江蘇省首家依托基層醫(yī)療機構(gòu)的校地共建體育醫(yī)院。創(chuàng)新基層慢性病一體化管理模式

為解決高血壓、糖尿病患者綜合管理難的問題，中心于2017年著力打造慢性病一體化門診，實施慢性病“促防診控治康”全流程一站式服務(wù)。為了提高高血壓、糖尿病患者管理質(zhì)量，中心不斷提高診療技術(shù)，并創(chuàng)建整合式基層慢性病管理模式，該模式解決了患者少、依從性差、自我管理不佳等問題。據(jù)魏麗君主任介紹，整合式基層慢性病管理模式主要內(nèi)容是人才資源整合、綜合干預(yù)方式整合、多病全人群管理整合，核心服務(wù)理念是五個“一”，即一套管理流程、一套管理系統(tǒng)、一套線上宣教平臺、一套居民行為激勵方案、一切以“患者為中心”，旨在為慢性病患者提供專業(yè)化、個體化和科學(xué)化的健康管理服務(wù)。

數(shù)字化賦能、推動醫(yī)防融合

據(jù)魏麗君主任介紹，為推進醫(yī)防融合工作，中心與南京大學(xué)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)國家研究院聯(lián)合設(shè)計并推出數(shù)字化醫(yī)防融合健康管理模式，該模式服務(wù)包括線上線下2個途徑，并提供診前、診中、診后三階段閉環(huán)服務(wù)，大大提高了醫(yī)療服務(wù)工作效率與質(zhì)量。

數(shù)字化醫(yī)防融合健康管理模式以慢性病患者全科診療為入口，將建檔、簽約、隨訪、健康管理等公衛(wèi)工作融合到診前、診中、診后全流程閉環(huán)服務(wù)中，解決了醫(yī)防口徑不統(tǒng)一的難題。

數(shù)字化醫(yī)防融合健康管理模式創(chuàng)建了“超能家醫(yī)”小程序，該程序能夠協(xié)助醫(yī)生診療，同時方便患者實施居家健康自我管理，促進轄區(qū)慢性病家醫(yī)簽約服務(wù)的全覆蓋。

數(shù)字化醫(yī)防融合健康管理模式通過智能評估、風(fēng)險分級，將患者分為常規(guī)管理人群和個性化管理人群，使健康服務(wù)更具科學(xué)性、針對性。其中常規(guī)管理人群是指目前診斷明確、疾病控制相對滿意、自我管理較好的患者，其可通過普通家醫(yī)團隊定期隨訪，通過小程序進行健康自我管理；個性化管理人群是指目前診斷明確、但個性化健康管理需求和(或)自我管理能力較低的患者。

說起下一步發(fā)展規(guī)劃，魏麗君主任表示，為居民提供全方位、全生命周期健康服務(wù)，大幅提高社區(qū)居民健康水平，使居民有更多獲得感和幸福感，是中心永恒不變的初心。為此，中心將立足實際，結(jié)合居民的健康需求，因地制宜地發(fā)展特色?？啤⑻厣夹g(shù)、特色治療項目，實現(xiàn)常見病基層治、慢性病基層管、大病基層篩、重病基層轉(zhuǎn)，使基層的醫(yī)務(wù)人員成為居民健康的“第一聯(lián)系人”。