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“事情是這樣的，今天上午，一位患者家屬打電話求助，說老人突然頭暈、惡心，讓我馬上過去，考慮到這個患者常年臥床不起，行動不便，我立即趕了過去，初步診斷為眩暈癥。我建議她到醫(yī)院做檢查，以便進行正規(guī)治療?？衫先思覍僖荒槼钊莸卣f：‘家里實在沒錢去大醫(yī)院輸液了，你就在家給她輸液吧！’聽著老人家屬近乎哀求的話，我心一軟，就答應了。我觀察了十幾分鐘，確定沒有不良反應就回去了。1個多小時后，老人家屬來電話：‘大夫，她心慌、胸悶，快來看看吧！’我立即帶上聽診器、血壓計、急救針向老人家沖去。原來，在我走后，家屬調快了輸液速度。于是，我趕緊調整好滴速，一直等到輸液結束。”

面對患者的需求，我們到底應不應該出診？

無論你是社區(qū)醫(yī)生還是鄉(xiāng)村醫(yī)生，相信你也一定有過出診的經歷。面對出診，您是否也感到無奈和心驚膽戰(zhàn)？當前，一邊是居民的醫(yī)療需求，一邊是毫無政策和法律保障的醫(yī)療風險，我們如何才能做到兩全其美？

風險大但需求多，基層醫(yī)生出診很無奈

當前，無論是在農村還是城市社區(qū)，老年人群中高血壓、冠心病、心腦血管的患者逐漸增多，特別是在農村，家庭中的年輕人多出去務工，家中僅剩下孤寡老人和兒童，為滿足他們的醫(yī)療需求，作為基層醫(yī)療機構，社區(qū)衛(wèi)生服務機構和村衛(wèi)生室不可避免地面臨著越來越多的出診任務。

2006年，衛(wèi)生部印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法(試行)》，其中第7條規(guī)定：“社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供以下基本醫(yī)療服務，其中包括家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務。”

但這條規(guī)定卻與《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第14條“醫(yī)師經注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務”相沖突，醫(yī)生的出診行為已經不屬于在注冊的執(zhí)業(yè)地點行醫(yī)，嚴格意義上屬于超范圍行醫(yī)。

河南省新密市鄉(xiāng)村醫(yī)生付文娜介紹說，“我們的服務對象都是住在一個村、抬頭不見低頭見的鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親，他們有個頭疼腦熱或者不方便來衛(wèi)生室就診的，就想讓我們出診，但是，對我們來說，風險太大了，我們的出診行為是違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的，在這樣的情況下，一旦出事，我們就完全處于被動地位。特別是在農村，只要出事，醫(yī)生就要承擔全部責任。”

“出診過程中，不僅患者安全存在風險，醫(yī)務人員也面臨很大的人身威脅，比如有些居民家中養(yǎng)狗，但出診人員不知道，被狗咬傷。另外，出診任務中，護士比較多，都是女同志，如果居民家中僅有男同志，騷擾女護士的現(xiàn)象也是有可能發(fā)生的。”北京海淀區(qū)北蜂窩社區(qū)衛(wèi)生服務中心院長張厲娜補充說。

“對于確實行動不便或病情不允許的患者，切實有出診需求的，我們也樂意出診為他們服務，但是，我們經常還會遇到一些蠻不講理、胡攪蠻纏的患者。”村醫(yī)阿娜在其微博上表示，由于東北冬季天氣寒冷，經常有患者以天冷為由，讓村醫(yī)上門為其量體溫、送感冒藥，如果醫(yī)生婉言拒絕，患者還要惡語相向。

采訪中，我們發(fā)現(xiàn)，最讓基層醫(yī)生為難的是，衛(wèi)生行政部門這么多年來一直沒有出臺相關政策或規(guī)定，明確說明哪些情況下應該出診，哪些情況下不應該出診。

當前，在沒有政策指引，也沒有法律保障的情況下，我們如何才能既能滿足居民需求，又能降低出診風險，保證醫(yī)療安全呢？

根據患者具體情況，選擇出與不出

面對居民的需求，醫(yī)生在出診時首先應對出診首先應做到心里有數——什么樣的情況可以出診，什么樣的情況堅決不出診。開封市2010年全國優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生何傳義曾表示，“我一般不給4種患者出診，即年齡太小的，年齡太大的，有嚴重慢性疾病的，說話盛氣凌人、帶有敵意的。遇到這幾類患者，我都建議他們去醫(yī)院治療，即使出診，在出診過程中我也堅決不會給患者在家中輸液。”

北京市大興區(qū)魏善莊衛(wèi)生院社區(qū)科科長井利在接受本刊記者采訪時表示，社區(qū)醫(yī)療機構在出診時應該考慮一定的條件，如果患者為高血壓、糖尿病、心腦血管類等慢病患者，在社區(qū)醫(yī)療機構有過用藥史，且有家屬陪護，可以考慮出診，但是對于那些家中無家屬陪護，病情不穩(wěn)定且首次診療的，一般不建議出診。

對此，張厲娜介紹說，“在我們轄區(qū)內，對于符合出診條件的老人，如病種簡單、病情穩(wěn)定的患者，我們都會出診，出診內容和任務一般包括抽血、打針、輸液、導尿等等，如果輸液，我們嚴格遵守規(guī)定，對于一些容易發(fā)生意外的藥品，如生物制品、血液制品和抗菌藥物堅決不輸。”

“現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)生上門服務的內容多以健康教育、婦幼保健、孕婦訪視等保健項目居多，一般不在居民家中開展診治行為，在我們社區(qū)，上門輸液是絕對不允許的，因為社區(qū)醫(yī)生一般不能在輸液過程中隨時監(jiān)護患者，萬一產生不良反應，普通居民家中又不具備醫(yī)療搶救設施，出現(xiàn)意外容易延誤病情。”成都高新區(qū)合作社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務科長程小川介紹說，建議所有的基層醫(yī)生出診時必須嚴格掌握適應證，確保醫(yī)療安全，對患者及家屬提出的不符合醫(yī)療安全的出診服務要求，醫(yī)護人員有權拒絕，但要耐心、友好地解釋原因，以取得患者的理解。

出診充滿風險。因此，醫(yī)護人員在出診過程中要提高安全意識，除了要求醫(yī)護人員務必攜帶搶救藥品和器械、嚴格遵守診療規(guī)范外，對于患者也要做好相應的醫(yī)療安全教育。以出診輸液為例，無論是鄉(xiāng)村醫(yī)生還是社區(qū)醫(yī)生，在輸液過程中全程觀察患者是不可能的，因此，向患者及家屬告知輸液過程中的有關知識就顯得尤為必要，如更換液體、拔針等注意事項，并囑咐在輸液過程中不可隨便調整輸液速度，一旦患者有異常情況應立即關掉輸液開關等等。

簽訂協(xié)議書，保護醫(yī)患雙方合法權益

基于當前出診對醫(yī)患來說都存在隱患，為了最大程度地保護雙方，出診過程中需要進行操作類的護理和治療時，醫(yī)生應首先告知有關風險，并與患者或患者家屬簽訂知情同意書和協(xié)議書，以保護醫(yī)患雙方的合法權益。

“需要上門輸液者，必須在第一次出診前與患者簽訂家庭輸液協(xié)議書，由醫(yī)護人員詳細告知患者及家屬家庭輸液的注意事項、可能發(fā)生的問題以及所采取的應急措施。”張厲娜介紹說。

“需要提醒基層醫(yī)生的是，醫(yī)患雙方簽訂的知情同意書和協(xié)議書，僅僅是向患者告知有關意外風險有可能發(fā)生的一種書面文件證明，并不意味著在發(fā)生醫(yī)療意外時醫(yī)方可以免責，如果基層醫(yī)療機構人員在出診時，人員資質、執(zhí)業(yè)資格及診療過程存在瑕疵，可以說，同意書的簽訂并不影響責任的劃分。”北京金棟律師事務所唐澤光介紹說。

雖然簽訂的協(xié)議書不是醫(yī)方的免責條款，但是協(xié)議在一定情況下仍然是有效的，這主要取決于醫(yī)方行為是否符合診療規(guī)范，如果患者的損害后果與出診行為并無關系，如患有冠心病的老年患者在輸液中突發(fā)心肌梗死，經鑒定，患者的死亡和輸液行為并無關系，此種情況下，協(xié)議就是有效的，醫(yī)方就不需要承擔責任。

很多村醫(yī)與患者簽訂協(xié)議書時往往只寫上類似“患者同意輸液，一切不良后果由患者承擔”等字樣，殊不知，這并未體現(xiàn)醫(yī)生的告知義務和患者的知情同意權，一旦出現(xiàn)意外，在法律上不可以作為證據

呼吁給予法律和政策保障

對老百姓來說，醫(yī)生出診滿足了其醫(yī)療需求，拉近了醫(yī)患之間的距離，但是對基層醫(yī)療機構和基層醫(yī)生來說，出診卻沒有政策和法律保障。采訪中，多位社區(qū)衛(wèi)生服務中心院長呼吁能盡快出臺政策，明確出診的細則和規(guī)定，但多省衛(wèi)生廳的有關人員都表示，“醫(yī)生的出診行為確實存在與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的有關規(guī)定相沖突，但目前，我們也沒有見到上級部門出臺政策或有關法規(guī)來進行調整和規(guī)范。”

記者手記 云南省福貢縣拉馬底村最美鄉(xiāng)村醫(yī)生鄧前堆，28年溜索橫跨怒江為兩岸村民解除病痛。這樣的事跡感動了無數人，雖然像鄧醫(yī)生這樣身處如此惡劣環(huán)境的醫(yī)生只是少數，但不論嚴寒酷暑隨時去出診的經歷幾乎每個基層醫(yī)生都有過，我們在被他們感動的同時，也在為這一服務百姓、挽救生命的行為沒有法律保障而感到痛心，希望國家有關部門盡快出臺相關政策，給予出診行為以法律和政策支持，我想，這才是對其權益的最好保障。