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近年來(lái)我國(guó)成人糖尿病患病率顯著上升，且發(fā)病日趨年輕化，因糖尿病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)日趨沉重。一項(xiàng)針對(duì)糖尿病的大型流行病學(xué)調(diào)查顯示，2017 年，我國(guó)大陸地區(qū)糖尿病患者總?cè)藬?shù)約為1.298億(其中男7 040萬(wàn)，女5 940萬(wàn))，但整體糖尿病患者的知曉率、治療率、控制率仍不到50%。加強(qiáng)糖尿病防治工作，提高并發(fā)癥控制率，勢(shì)在必行。

為此，自2020 年起，國(guó)家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心聯(lián)合北京大醫(yī)公益基金會(huì)，由諾和諾德(中國(guó))制藥有限公司公益支持，發(fā)起“健康中國(guó)——糖尿病及并發(fā)癥篩查能力提升項(xiàng)目”，在全國(guó)范圍內(nèi)開展糖尿病及并發(fā)癥篩查活動(dòng)，對(duì)已確診的糖尿病患者進(jìn)行血糖檢測(cè)及糖尿病并發(fā)癥篩查，旨在提高其血糖達(dá)標(biāo)率，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2021年，為了推動(dòng)糖尿病高危人群的及早診斷，國(guó)家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心在糖尿病患者篩查項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，發(fā)起“糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項(xiàng)目”。該項(xiàng)目通過(guò)對(duì)居民健康情況比較了解的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，全面普查轄區(qū)內(nèi)糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群的患病情況，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)、診斷和管理，將糖尿病防治關(guān)口前移一大步。

目前，“糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項(xiàng)目”已在山東、天津、重慶、貴州、新疆開展，那么當(dāng)前項(xiàng)目實(shí)施情況如何？是否取得預(yù)期的成效？又遇到哪些問(wèn)題和挑戰(zhàn)？繼天津、山東、新疆、重慶總結(jié)報(bào)道后，我們對(duì)貴州的開展情況進(jìn)行了深入了解。

政策主導(dǎo)，健全體系，齊抓共管，扎實(shí)推進(jìn)糖尿病防控

近年來(lái)，貴州省高度重視糖尿病防控工作，積極倡導(dǎo)全民健康生活方式，提高生命質(zhì)量，以國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為抓手，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，扎實(shí)持續(xù)推進(jìn)糖尿病防控工作。

首先通過(guò)政策主導(dǎo)，明確分工。省衛(wèi)生健康委聯(lián)合省財(cái)政廳每年根據(jù)國(guó)家下發(fā)工作通知，明確全省各地 2 型糖尿病患者健康管理目標(biāo)任務(wù)數(shù)和重點(diǎn)工作內(nèi)容。確定工作目標(biāo)和考核指標(biāo)，建立了層層到位的責(zé)任機(jī)制，出臺(tái)并完 善 了 糖 尿 病 相 關(guān) 支 持 性 政 策 及 措施，初步形成糖尿病等慢性病防治服務(wù)體系。其次防治結(jié)合，健全體系。省級(jí)成立以省疾控中心慢性病防治研究所為主的糖尿病防治技術(shù)支撐機(jī)構(gòu)，主要承擔(dān)全省糖尿病防治工作統(tǒng)籌管理，項(xiàng)目服務(wù)規(guī)范細(xì)化、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、績(jī)效評(píng)估等工作。第三，齊抓共管，以績(jī)效評(píng)價(jià)為抓手，高質(zhì)量發(fā)展。省衛(wèi)生健康委聯(lián)合省財(cái)政廳每年對(duì)上一年度工作完成情況進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，以進(jìn)一步促進(jìn)全省 2 型糖尿病患者健康管理工作的開展。第四，加強(qiáng)培訓(xùn)及業(yè)務(wù)指導(dǎo)。在全面督導(dǎo)及績(jī)效評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，根據(jù)各地存在的共性問(wèn)題及工作薄弱環(huán)節(jié)，召開全省培訓(xùn)班，并邀請(qǐng)國(guó)家及省內(nèi)相關(guān)專家有針對(duì)性地進(jìn)行授課。通過(guò)持續(xù)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 2 型糖尿病患者健康管理工作，貴州省 2 型糖尿病患者管理人數(shù)不斷提高，滿意度常年保持在較高水平。

據(jù)悉，貴州省2018年18歲及以上成人糖尿病患病率為9.1%，糖尿病知曉率為31.9%，糖尿病治療率為25.7%，糖尿病控制率為 36.5%。在這樣的背景下，為了進(jìn)一步提高糖尿病的知曉率、治療率，推動(dòng)糖尿病患者早診斷早治療“糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項(xiàng)目”應(yīng)運(yùn)而生。

貴州省衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生處處長(zhǎng)王蕾介紹說(shuō)：“‘醫(yī)’‘防’協(xié)作，開展糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項(xiàng)目，是落實(shí)糖尿病防控‘關(guān)口前移’，減少糖尿病疾病負(fù)擔(dān)，提高生命質(zhì)量的重要策略。將防控工作精準(zhǔn)聚焦于從人群中檢出的糖尿病高危對(duì)象，不僅取得了‘不得病’、‘少得病’、‘無(wú)重病’的防控效果，而且使防控工作更加有的放矢，減少‘粗放式’防控模式所造成的無(wú) 謂 浪 費(fèi) ， 大 大 節(jié) 約 防 控 成 本 ， 以‘最小花費(fèi)，取得最佳防控效果’，切實(shí)降低糖尿病的沉重負(fù)擔(dān)，提高國(guó)民健康水平。同時(shí)，在此過(guò)程中，基層醫(yī)師的能力得到了巨大的提升。”基層糖尿病防控工作在整個(gè)糖尿病的防治結(jié)合中，占有重要的地位，基層醫(yī)師的能力提升尤為重要。

早篩查、早發(fā)現(xiàn)，讓老百姓獲得更多“健康紅利”

通過(guò)實(shí)施糖尿病高危人群篩查項(xiàng)目，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者、提高轄區(qū)糖尿病患者管理率，對(duì)患者病情發(fā)展及其并發(fā)癥的預(yù)防控制均具有重要價(jià)值。對(duì)此，貴陽(yáng)市觀山湖區(qū)金華園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任王應(yīng)德深有體會(huì)：“早前社區(qū) 2 型糖尿病高危人群的發(fā)現(xiàn)主要是依靠機(jī)會(huì)性篩查發(fā)現(xiàn)。但由于糖尿病早期癥狀不明顯，很多患者又未及時(shí)體檢或篩查，從而延誤了糖尿病的診斷時(shí)間，導(dǎo)致患者發(fā)現(xiàn)較晚。約半數(shù)患者在糖尿病確診時(shí)已出現(xiàn)了1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的不可逆并發(fā)癥。實(shí)施‘糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項(xiàng)目’后，可早期發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群或潛在的糖尿病患者。加之落實(shí)分級(jí)診療制度，患者社區(qū)服務(wù)的依從性、主動(dòng)性較實(shí)施項(xiàng)目前有了很大提高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理能力與診療水平、患者規(guī)范管理率、患者病情控制效果也有了明顯提升。另外，在此項(xiàng)目開展的同時(shí)，也更利于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作落到實(shí)處，使群眾在越來(lái)越便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)中，切切實(shí)實(shí)感受到了黨的溫暖和醫(yī)療惠民政策帶來(lái)的‘健康紅利’。”

作為此項(xiàng)目的受益者，患者王錦明對(duì)于“健康紅利”的感觸很深。王錦明是通過(guò)金華園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在小區(qū)的義診活動(dòng)中獲知該項(xiàng)目的。在參加此項(xiàng)目之前并不知道知道自己患有糖尿病。因?yàn)樽约赫么嬖诟呶Ｒ蛩?，所以參加了這次血糖檢測(cè)篩查，本來(lái)還感覺(jué)自己沒(méi)什么癥狀，覺(jué)得檢測(cè)也是多余的，結(jié)果檢查發(fā)現(xiàn)血糖異常，后來(lái)又做了進(jìn)一步檢查，確診為 2 型糖尿病。經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)生的治療，目前血糖情況穩(wěn)定。

患者廖和平說(shuō)：“我也學(xué)習(xí)到了很多糖尿病的防治知識(shí)，糖尿病病程隱匿，糖尿病并發(fā)癥最可怕。很多患者不知道什么時(shí)候得的糖尿病，可能就是某次體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)血糖高了，但其實(shí)可能在

很久以前血糖就有變化了，所以具體病程很難界定。由于確診較晚，確診的時(shí)候可能就會(huì)伴隨一些并發(fā)癥，所以早診早治很重要。真的很感謝該項(xiàng)目給我們老百姓帶來(lái)的關(guān)懷，感謝社區(qū)醫(yī)生對(duì)我的關(guān)心與幫助，使我對(duì)自身的疾病有了更深的認(rèn)識(shí)，讓我懂得如何去管理自己的健康。希望大家都能重視自己的健康，早做糖尿病篩查，早發(fā)現(xiàn)、早治療。”

據(jù)參與一線篩查的社區(qū)醫(yī)生任澤芹介紹，金華園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自實(shí)施項(xiàng)目以來(lái)，共篩查人數(shù) 500 余人，其中近 300 人為高危人群，26 人為血糖異常。任澤芹說(shuō)：“‘糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項(xiàng)目’對(duì)于推動(dòng)糖尿病的診斷和治療具有積極作用。對(duì)于糖尿病管理來(lái)說(shuō)，健康教育是關(guān)鍵，目的是要讓患者加深對(duì)糖尿病危害性的認(rèn)識(shí)，提高自我管理的主動(dòng)性。糖尿病高危人群健康教育主要從糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)宣傳入手，內(nèi)容包括糖尿病概念、危險(xiǎn)因素、飲食運(yùn)動(dòng)控制、合理用藥、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、血糖與健康監(jiān)測(cè)、糖尿病預(yù)防知識(shí)等。另外，健康教育的范圍應(yīng)擴(kuò)展至高危人群的家屬與配偶，爭(zhēng)取家屬與配偶的支持，是高危人群積極配合健康干預(yù)的有效措施。”

強(qiáng)體系，促能力，助力糖尿病綜合管理

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為慢性病防治的主力軍，承擔(dān)著糖尿病的健康教育、篩查、診斷、治療及長(zhǎng)期隨訪管理工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的高危人群及重點(diǎn)人群開展篩查工作能夠早期識(shí)別出潛在的患者。同時(shí)，對(duì)于機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力提升也具有積極的促進(jìn)作用。對(duì)此，遵義市赤水市市中街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任田軍說(shuō)：“通過(guò)‘糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項(xiàng)目’的開展，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和轄區(qū)高危人群都有著非常重要的意義。我們及時(shí)干預(yù)，實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和早死率。這是落實(shí)關(guān)口前移，守好健康大門的有力措施，對(duì)于機(jī)構(gòu)糖尿病防控工作具有重要意義。評(píng)估糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)、早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者是糖尿病防控的關(guān)鍵步驟。由于糖尿病早期癥狀不明顯，很多患者又未及時(shí)體檢或篩查，從而延誤了糖尿病的診斷時(shí)間，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)較晚。‘糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項(xiàng)目’通過(guò)對(duì)高危人群進(jìn)行篩查和健康教育，有利于早期發(fā)現(xiàn)潛在的糖尿病患者，對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的防控具有重要價(jià)值。通過(guò)項(xiàng)目的開展，機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對(duì)糖尿病的預(yù)防與治療知識(shí)得到更加系統(tǒng)、全面的學(xué)習(xí)，糖尿病防控能力得到大幅提升，有力促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病醫(yī)防融合管理和分級(jí)診療制度的推進(jìn)。”

中心的汪英護(hù)士介紹：“本次‘糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項(xiàng)目’中心共篩查高危人群 100 人，其中發(fā)現(xiàn)5 人血糖異常；我們對(duì)這 5 名血糖異常的高危人群現(xiàn)場(chǎng)開具免費(fèi)的血糖轉(zhuǎn)診單進(jìn)行空腹靜脈血采集檢查血糖值，現(xiàn)已確診 2 型糖尿病患者 2 人，其余 3 人待確診。對(duì)已確診的患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與其簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)除免費(fèi)按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目給予規(guī)范管理外，還協(xié)助其辦理醫(yī)療保障“慢特病”手續(xù)，在日常診療時(shí)享受慢特病相關(guān)報(bào)銷政策。”

汪英護(hù)士還分享了在篩查中遇到的1例讓其印象深刻的病例：甲子口社區(qū)一位55歲的女性居民，在開展此次項(xiàng)目之前不知道自己屬于高危人群，更不知道自己的血糖情況，經(jīng)過(guò)中心對(duì)此項(xiàng)工作的宣傳，該對(duì)象知曉后主動(dòng)到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果為隨機(jī)血糖 21.9mmol/L。家庭醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行糖尿病及并發(fā)癥知識(shí)宣傳手冊(cè)的講解并開具免費(fèi)血糖轉(zhuǎn)診到市中街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心復(fù)查空腹靜脈血糖，家庭醫(yī)生一直進(jìn)行電話跟蹤管理，前 2 次電話回復(fù)對(duì)象仍未到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查，家庭醫(yī)生再次進(jìn)行相關(guān)健康知識(shí)的講解后，直到第 3 次電話回訪的時(shí)候，對(duì)象才告知已到赤水市中醫(yī)院進(jìn)行明確診斷和辦理“慢特病”手續(xù)。該對(duì)象特別感謝家庭醫(yī)生的責(zé)任心和責(zé)任感，該對(duì)象說(shuō)她會(huì)以她的實(shí)際例子做宣傳，讓更多的患者被早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

目前，貴州省“糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項(xiàng)目”現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作已經(jīng)結(jié)束，共有 245 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 441 名基層醫(yī)生參與了此次項(xiàng)目工作，共調(diào)查 59 340 名高危人群。其中空腹血糖受損(空腹血糖≥6.1 mmol/L)9 593人，檢出率16.17%。

對(duì)此，王蕾處長(zhǎng)說(shuō)：“希望通過(guò)本次項(xiàng)目的實(shí)施，進(jìn)一步完善我省糖尿病防治體系，提升基層糖尿病防治服務(wù)能力，尤其是糖尿病高危人群的識(shí)別及健康生活方式干預(yù)的能力。真正做到以疾病為中心向健康為中心的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)疾病關(guān)口前移，降低我省糖尿病患病率或延緩糖尿病發(fā)生年齡，助力提高我省人均期望壽命。”