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山東：聚焦重點(diǎn)人群早篩查，織牢基層糖尿病防護(hù)網(wǎng)

原創(chuàng)

中國社區(qū)醫(yī)師官網(wǎng) 2023年12月29日 10:28 9822 閱讀

本刊記者

陸慧

前言：

為進(jìn)一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的糖尿病防治能力，提升糖尿病管理能力和服務(wù)水平，助力健康中國建設(shè)，國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心(以下簡稱中心)聯(lián)合北京大醫(yī)公益基金會，由諾和諾德中國公益支持，發(fā)起“健康中國——糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項目”，旨在促使糖尿病高危人群及早診斷，及早治療，預(yù)防并發(fā)癥。在項目的開展與執(zhí)行中，各地積極參與和支持，總結(jié)了很多優(yōu)秀的方法和經(jīng)驗(yàn)。為進(jìn)一步促進(jìn)宣傳，《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志陸續(xù)對項目開展地區(qū)的相關(guān)工作人員進(jìn)行了采訪報道。

作為《健康中國行動(2019—2030年) 》 15 個重大專項行動之一，糖尿病防控事關(guān)全民健康，在當(dāng)前高發(fā)病率、高致殘率的嚴(yán)峻情況下，防治關(guān)口必須前移。按照健康中國行動要求，糖尿病的防治政策應(yīng)堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合的原則，以基層為重點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)人群，促進(jìn)基層糖尿病及并發(fā)癥篩查標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)務(wù)人員對糖尿病及其并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診療和治療能力。

為落實(shí)健康中國行動，山東省從2021年開始就積極參與“健康中國——糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項目”，在濟(jì)南、青島、淄博、東營、濰坊、泰安、威海等地市廣泛開展，三年來共篩查高危人群近15萬人，積極促進(jìn)了糖尿病早發(fā)現(xiàn)、早治療，進(jìn)一步提高了基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治管理能力和服務(wù)水平，助力了健康中國行動。

據(jù)青島市衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康處相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前青島市在管糖尿病患者39.4萬，規(guī)范管理27.8萬，仍有一些糖尿病患者尚未被發(fā)現(xiàn)或者未被系統(tǒng)管理，糖尿病的知曉率較低，當(dāng)前糖尿病防治工作的重點(diǎn)是將糖尿病高危人群和糖尿病前期患者遏制住，避免這部分人群轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿』颊摺?/p>

主要挑戰(zhàn)和難點(diǎn)：一是糖尿病的預(yù)防，亟需找到除了生活方式干預(yù)外，有效且患者依從性好的糖尿病預(yù)防方案，以降低糖尿病發(fā)病率；二是亟待提高糖尿病患者的知曉率、治療率和控制率；三是急需有效方式降低糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)病率，進(jìn)而降低糖尿病并發(fā)癥導(dǎo)致的致殘、致死率。

近年來，青島市深入探索慢性病管理、糖尿病防控各項措施。

一是依托國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，積極促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。
二是最早在全國開展高血壓、糖尿病和高血脂的“三高共管”，“三高”之家、“三高”基地、“三高”中心根據(jù)職責(zé)分工，相互協(xié)同，為“三高患者”提供全方位的服務(wù)。該模式被納入“十四五國民健康規(guī)劃”中，并在全國推廣；青島市起草了三高共管醫(yī)防協(xié)同分級服務(wù)清單(糖尿病)，對糖尿病易患人群、糖尿病達(dá)標(biāo)和不達(dá)標(biāo)患者規(guī)定了不同的服務(wù)頻次和服務(wù)內(nèi)容，對“三高患者”分級分類管理，目前納入“三高共管”管理的患者血糖達(dá)標(biāo)率較納入管理之前提高6.2%。

三是將“三高一慢”納入市辦實(shí)事，市財政局拿出專項資金支持全市開展高血壓、糖尿病、高脂血癥和慢阻肺的篩查和管理。
四是根據(jù)前幾年開展的“糖尿病項目預(yù)防調(diào)查”，分析形成了青島市糖尿病評分表，該表被納入《三高共管一體化防治指南》，供機(jī)構(gòu)篩查糖尿病高危人群。

青島市自2021年開始開展“健康中國——糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項目”以來，覆蓋機(jī)構(gòu)近150家，每年篩查1萬人，至今已篩查近3萬人。通過組織系列糖尿病現(xiàn)場篩查活動，提升了基層醫(yī)務(wù)人員健康教育和慢性病管理能力，全面落實(shí)了糖尿病“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療”的防控措施，促進(jìn)了基層糖尿病健康知識傳播，提升了基層糖尿病知曉率。從政府角度來看，這一系列措施對于糖尿病的防控產(chǎn)生了積極意義。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來說，各地在開展“健康中國——糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項目”的過程中也獲益頗豐。

2023年6月的一個清早，二十余名居民在濟(jì)南市萊蕪區(qū)鳳城街道市中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診大廳排起了隊，三五個醫(yī)護(hù)人員一字排開，有條不紊地為居民查詢登記信息、檢測血糖血壓、發(fā)放糖尿病防治知識宣傳單頁。這是市中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展2023年度“健康中國——糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項目”的一個縮影。

市中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是由濟(jì)南市人民醫(yī)院于2007年底抽調(diào)部分醫(yī)務(wù)人員在市中院區(qū)延伸舉辦的一家基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。依托濟(jì)南市人民醫(yī)院的技術(shù)力量和設(shè)備優(yōu)勢，十幾年的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作在受到轄區(qū)居民高度認(rèn)可的同時，也為本次篩查項目順利開展奠定了基礎(chǔ)。

針對此次篩查項目，市中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制定了詳實(shí)的工作方案，組織召開動員部署會，對篩查流程進(jìn)行了研討、對篩查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了梳理、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)，將高危人群篩查和招募任務(wù)分配到6個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，以保證篩查項目覆蓋面和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，同時從32支家庭醫(yī)生團(tuán)隊中遴選一支團(tuán)隊作為項目實(shí)施團(tuán)隊，按照時間計劃表逐一到各服務(wù)站開展糖尿病高危人群篩查工作，具體負(fù)責(zé)篩查項目的推進(jìn)落實(shí)。

在日常工作中，家庭醫(yī)生團(tuán)隊是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的直接實(shí)施者，市中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊與轄區(qū)居民建立了深厚的感情，同時也建立了一系列互相聯(lián)絡(luò)的途徑。項目實(shí)施前，家庭醫(yī)生團(tuán)隊通過慢性病管理群、社區(qū)干部群等對項目開展廣泛宣傳，并對居民健康數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理，對符合篩查條件的高危人群通過電話精準(zhǔn)招募到位，按照預(yù)定時間有序組織居民參與篩查。

篩查現(xiàn)場，項目實(shí)施團(tuán)隊分工明確，核對和登記居民身份信息、檢測血糖和血壓、上傳篩查數(shù)據(jù)、宣傳糖尿病防治知識等各項工作有條不紊，濟(jì)南市人民醫(yī)院的?？拼蠓蜇?fù)責(zé)對糖尿病患者進(jìn)行健康指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診。得力于工作開展實(shí)施有序，中心僅用時2周就順利完成了篩查，同時確保了數(shù)據(jù)質(zhì)量。

中心負(fù)責(zé)人介紹，本次篩查項目一方面為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目積累了慢性病篩查經(jīng)驗(yàn)，后期將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用到家庭醫(yī)生團(tuán)隊巡診和義診過程中，有利于指導(dǎo)家庭醫(yī)生團(tuán)隊完善慢性病篩查相關(guān)工作；另一方面推動了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目開展，項目實(shí)施補(bǔ)充了慢性病管理中的工作短板，有利于進(jìn)一步規(guī)范家庭醫(yī)生團(tuán)隊慢性病隨訪、健康教育等相關(guān)工作；最重要的是，項目實(shí)施使轄區(qū)居民受益，使轄區(qū)居民了解到更多糖尿病防治知識，引導(dǎo)居民更加關(guān)注健康生活方式。

高密市柏城中心衛(wèi)生院是濰坊市一家糖尿病特色?？苹鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)，轄區(qū)內(nèi)常住人口約71 397人，老年人約7 902人，納入管理的糖尿病患者3 121人，合并高血壓2 187人，合并其他靶器官損傷患者678人，其中離鎮(zhèn)駐地較遠(yuǎn)的村莊糖尿病患者群對糖尿病相關(guān)知識較為匱乏，血糖控制不滿人群較多，管理較為困難，糖尿病高危人群對于提前防控意識較差。衛(wèi)生院剛開始開展篩查項目時，采用大課堂的形式引導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)高危人群分批次來醫(yī)院聽宣教、做篩查，但是到院聽課人數(shù)較少，參與篩查的積極性較低。另外，對于新發(fā)的糖尿病患者，后續(xù)的管理難度也較大，再次復(fù)查率較低，患者用藥依從性較差，血糖控制不滿意的人群較多。

為了做實(shí)做細(xì)工作，衛(wèi)生院將糖尿病篩查與防治意識融入到醫(yī)務(wù)人員的工作中，以醫(yī)防融合、家庭醫(yī)生簽約工作為依托，推動糖尿病高危人群高質(zhì)量篩查。以家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊為主導(dǎo)，結(jié)合老年人健康管理工作，深入村居、社區(qū)進(jìn)行篩查宣教，與轄區(qū)居民面對面交流，針對不同的人群制定個性化簽約服務(wù)包，以食品交換份模型現(xiàn)場指導(dǎo)其健康飲食，并給予合理用藥指導(dǎo)，使其掌握每種藥物的使用方法以及血糖自測方式及時間，規(guī)范自己的生活方式，合理運(yùn)動，合理膳食，使其意識到自我健康管理的積極意義。對于新診斷的糖尿病患者及時納入慢性病管理，并為其免費(fèi)辦理慢性病及兩病備案，及時宣傳醫(yī)保政策，進(jìn)一步方便患者就醫(yī)。針對已管理的慢性病患者，進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約，制定個性化健康管理方案，簽訂個性化簽約服務(wù)包，可享受相關(guān)并發(fā)癥的篩查，并發(fā)放健康積分卡，對于服從管理、及時復(fù)診、血糖控制較為滿意的患者進(jìn)行健康積分，根據(jù)積分兌換相應(yīng)的服務(wù)，如眼部離子導(dǎo)入治療、艾灸、針灸等。建立微信群，成立自我健康管理小組。對于依從性高的患者給予“健康達(dá)人”稱謂，以資鼓勵。在這些活動中與居民建立充分信任和支持的關(guān)系，使高危人群積極參與到篩查中。

作為項目執(zhí)行者，柏城中心衛(wèi)生院劉巖表示，糖尿病高危人群篩查項目提高了基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力，提高了患者滿意度。通過進(jìn)社區(qū)，與居民面對面溝通，增加了患者信任度，早期干預(yù)使患者的病情得到改善，提高了居民就醫(yī)體驗(yàn)感。

糖尿病防控有成效，基層醫(yī)生服務(wù)能力提高，患者滿意度提升，可以說“健康中國——糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項目”使基層糖尿病防控從上到下、從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到居民形成了一種互相促進(jìn)的良性循環(huán)，也使健康中國行動得到進(jìn)一步落實(shí)。