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案件回放

患者，馬某，女。3年前與丈夫結婚，婚后一直未能懷孕。2010年7月初馬某發(fā)現自己月經異常，量偏多，經期快要結束時，于7月13日突然出現下腹部疼痛，14日又出現陰道出血量增多，于是到P醫(yī)院就診，門診醫(yī)生為其進行了B超和婦科門診檢查，初步診斷為“子宮內膜炎”，給予奧硝唑膠囊、坤復康膠囊口服治療，并囑隨診。后馬某在一家診所進行輸液治療。6月18日，馬某在診所輸液時腹痛加重，被緊急送往本地一家醫(yī)院治療，入院診斷為“異位妊娠，失血性休克，失血性貧血”。急診行剖腹探查術，術中見盆腔積血，有2個凝血血塊，左側輸卵管峽部增粗，有破口，見活動性出血，破口處有絨毛組織。醫(yī)生為馬某實施了“左側輸卵管切除術+盆腔粘連分解術”。術后診斷為“輸卵管妊娠”。

2007年9月4日，馬某以P醫(yī)院診斷錯誤，造成其左側輸卵管切除的損害后果為由起訴至法院，要求P醫(yī)院承擔醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、交通費、殘疾生活補助費、精神損失費等全部損失。

一審訴訟過程中，法院委托當地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定，區(qū)級醫(yī)學會作出鑒定意見，鑒定結論：屬于三級丁等醫(yī)療事故，P醫(yī)院負主要責任。

P醫(yī)院接到鑒定書后立即提出異議，并提出重新申請。2008年2月20日,市醫(yī)學會做出鑒定結論，專家分析認為：“被告在對原告的診療過程中存在以下醫(yī)療過失：①原告為已婚育齡婦女，未采取避孕措施，因腹痛就診時，接診醫(yī)師應考慮妊娠的可能性，但該院沒有給患者做尿/血(HCG)檢查，違反了對此類主訴患者的首診治療原則；②子宮內膜炎的診斷依據不足；③門診病歷顯示，被告對就診原告沒有囑其隨診。此外，本例患者因輸卵管峽部妊娠破裂、并發(fā)失血性休克，經其他醫(yī)院治愈，現存在左側輸卵管被切除的損害后果。醫(yī)方上述醫(yī)療過失行為造成了宮外孕沒有被及時診斷，延誤了確診的時間，是導致本例患者在院外出現異位妊娠破裂并發(fā)生失血性休克的主要原因。其次，因輸卵管峽部妊娠即使被及時診斷，仍需采取患側輸卵管切除術進行治療，故本例患者的左側輸卵管是其自身所患疾病所致，與醫(yī)方上述醫(yī)療過失無因果關系”。最終鑒定結論：屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方負主要責任。

法院審判

法院認為，被告在原告下腹疼痛就診時，對原告為已婚育齡婦女，未采取避孕措施的情況下，沒有給原告做HCG檢查，違反了對此類患者的首診處理原則，存在醫(yī)療過失，該過失行為造成了原告宮外孕沒有被及時診斷，延誤了確診的時間，是導致原告出現異位妊娠破裂并發(fā)生失血性休克的主要原因。被告的過失行為造成原告具有明顯人身損害的其他后果，已構成四級醫(yī)療事故，并且醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，因此被告應當根據醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為的責任程度、損害后果與有關疾病之間的關系，承擔賠償責任。最后法院判決被告賠償原告醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、精神撫慰金等各項損失15 000余元。一審判決后，雙方均未上訴。

律師評析

本案爭議的焦點在于兩點。一是被告是否存在醫(yī)療過失；二是如果存在醫(yī)療過失，與原告輸卵管切除的損害后果是否存在因果關系，是否應承擔輸卵管切除的賠償責任。

HCG檢查是為育齡期女性設置的常規(guī)性檢查項目，是診斷患者是否懷孕的主要依據，也是制定后續(xù)治療方案的重要前提。本案中的患者為育齡期婦女，婚后未采取避孕措施，因一直未能懷孕而自認為可能是患有不孕癥。門診醫(yī)生聽了患者的描述后，就簡單地認為此次也不可能是懷孕，而沒有為其進行HCG檢查，這種做法違反了對此類患者的首診處理原則，存在醫(yī)療過失，該過失行為造成了患者宮外孕沒有被及時診斷，是導致原告出現異位妊娠破裂并發(fā)生失血性休克的主要原因。醫(yī)療行為存在過失，且與失血性休克存在直接因果關系，醫(yī)院應當承擔搶救治療費用的賠償責任。需要強調的是，一側輸卵管切除雖然構成九級傷殘(三級丁等對應傷殘等級九級)，但原告的原發(fā)疾病為異位妊娠，且妊娠部位在輸卵管峽部，屬于異位妊娠中較為兇險的類型。對于這種情況的患者，即使被及時診斷，仍需采用患側輸卵管切除術進行治療，故本例患者的左側輸卵管切除系其自身所患疾病所致，與醫(yī)方漏診的過失行為無因果關系，醫(yī)院對此后果不應承擔賠償責任。市級醫(yī)療事故技術鑒定對醫(yī)院的過失和關聯(lián)性作出了準確認定，法院采納了市級醫(yī)學會的鑒定意見，據此判決未支持原告殘疾賠償金的訴訟請求是正確的。

通過這一案例，也提醒廣大醫(yī)療機構和執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在日常工作過程中，必須嚴格遵守相關的診療、護理規(guī)范，不能簡單相信患者的主觀陳述，也不能一味憑借自己的臨床經驗，一定要依據規(guī)范完善的檢查。依照規(guī)范做了檢查，得出的結論和診斷也會有誤差，但醫(yī)生已經盡到了職責和注意義務，且診療行為符合相關法律、法規(guī)以及技術規(guī)范的要求，此時是可以免除責任的。

通過本案處理，也提醒廣大患者要注意合理維權，對醫(yī)療過錯和損害結果有清晰的認識，不能主觀夸大醫(yī)院過錯和責任，并非一切損害后果都應由醫(yī)院承擔，而忽視了患者原發(fā)病的影響，忽視了自己應承擔的風險和后果。（北京市金棟律師事務所　唐澤光）