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高血壓患者的體位性低血壓發(fā)生率明顯高于正常人群，約13.4%～32.1%，而體位性低血壓常與臥位高血壓并存。臥位高血壓存在兩種情況，一種是高血壓患者在臥位時(shí)仍處于高血壓狀態(tài)，尤其是夜間高血壓；另一種是平素血壓正常僅臥位時(shí)血壓升高。高血壓患者約5.5%同時(shí)存在體位性低血壓和臥位高血壓，而體位性低血壓患者中有50%合并臥位高血壓。

體位性低血壓的診斷

1995年美國(guó)自主協(xié)會(huì)與美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)共同委員會(huì)將體位性低血壓診斷標(biāo)定義為：在體位由平臥位改變?yōu)橹绷⑽?分鐘內(nèi)，收縮壓下降≥20 mm Hg 和或舒張壓下降≥10 mm Hg。在《中國(guó)高血壓防治指南2010》也運(yùn)用了上述標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)調(diào)同時(shí)出現(xiàn)低灌注癥狀，如頭暈、眩暈、乏力、惡心、視物模糊、言語(yǔ)不清、平衡失調(diào)、心絞痛等，如果平均動(dòng)脈壓下降到腦血流自我調(diào)節(jié)的限度以下，則出現(xiàn)暈厥或全身癲癇樣發(fā)作。

雖然此標(biāo)準(zhǔn)易于在實(shí)踐中篩查及標(biāo)準(zhǔn)化，但在老年體位性低血壓診斷中存在局限性，有些患者在站立更長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)血壓下降，有些患者出現(xiàn)顯著的體位性低血壓癥狀，而血壓下降小于上述標(biāo)準(zhǔn)。

JNC7根據(jù)臨床實(shí)際，將此診斷標(biāo)準(zhǔn)更改為：直立位收縮壓下降 ＞ 10 mm Hg，并出現(xiàn)頭暈或暈厥的癥狀，即血壓降低出現(xiàn)腦灌注不足者即屬體位性低血壓。

臨床評(píng)估

對(duì)高血壓合并體位性低血壓患者在治療前應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者情況調(diào)整降壓治療方案，預(yù)防和治療體位性低血壓，改善患者生活質(zhì)量。

●通過(guò)病史采集和體格檢查，了解是否合并存在心血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

●通過(guò)24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定，了解患者血壓波動(dòng)規(guī)律、夜間和晨起血壓負(fù)荷情況。

●行臥立位血壓監(jiān)測(cè)，了解血壓下降速度及持續(xù)時(shí)間。

●評(píng)估用藥情況，注意可能導(dǎo)致或加重體位性低血壓的藥物，除降壓藥外，還有抗精神病藥物、硝酸酯類血管擴(kuò)張劑、α受體阻滯劑等。

根據(jù)評(píng)估資料判斷個(gè)體患者目前最主要的危險(xiǎn)是心血管危險(xiǎn)還是體位性低血壓可能誘發(fā)的暈厥或跌倒、骨折等危險(xiǎn)，從而作為判斷患者強(qiáng)化何種治療的依據(jù)。

高血壓合并體位性低血壓時(shí)，如何降壓

高血壓與體位性低血壓同時(shí)存在會(huì)造成治療上的矛盾，治療任何一方都有可能加重另一方。目前各個(gè)高血壓防治指南均建議定期測(cè)量臥立位血壓評(píng)估是否存在體位性低血壓。治療原則是既降低基礎(chǔ)血壓，又避免體位性低血壓。

不建議停用降壓藥

目前無(wú)任何循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高血壓合并體位性低血壓停用降壓藥有益，卻有證據(jù)表明降壓治療可同時(shí)改善體位性低血壓發(fā)生，故在臨床實(shí)踐中不建議因擔(dān)心暈厥等癥狀再發(fā)而停用降壓藥物。降壓藥物可考慮減量，或調(diào)整為不易誘發(fā)體位性低血壓的降壓藥物，并尋找其他誘發(fā)體位性低血壓的因素。

酌情調(diào)整降壓目標(biāo)

過(guò)度強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)可能增加體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)?！吨袊?guó)高血壓防治指南(2010 年)》建議老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至＜150/90 mm Hg，如能耐受可降至＜140/90 mm Hg。對(duì)于＞80 歲的高齡老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至＜150/90 mm Hg。對(duì)于單純收縮期高血壓患者，建議當(dāng)舒張壓＜60 mm Hg時(shí)，如收縮壓＜150 mm Hg，則觀察，可不用藥物；如收縮壓在150～179 mmHg，則謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如收縮壓≥180 mm Hg，則用小劑量降壓藥。但老年高血壓患者存在J 型曲線效應(yīng)，即基線收縮壓在＜130 mm Hg者進(jìn)一步降壓則心血管不良事件明顯增加。

因此可根據(jù)臥立位血壓變化情況適當(dāng)調(diào)整降壓目標(biāo)，如立位收縮壓＜120 mm Hg，即使坐位收縮壓＞150 mm Hg，也不建議繼續(xù)滴定降壓藥物劑量。

根據(jù)血壓負(fù)荷調(diào)整降壓藥物

如果體位性低血壓伴夜間高血壓，建議選擇相對(duì)短效的降壓藥物，可選用硝酸甘油皮貼(清晨移去)作為晚間用藥，一則可以降低夜間血壓負(fù)荷，有助于降低未來(lái)心血管事件危險(xiǎn)；二則，即使降壓藥物誘發(fā)夜間低血壓，但夜間患者直立位活動(dòng)少，而藥物短效對(duì)于次晨直立位血壓影響較小，從而減少了跌倒風(fēng)險(xiǎn)。且腎素活性在夜間開始升高，晨起達(dá)到高峰。

有研究發(fā)現(xiàn)，ACEI/ARB夜間用藥可使夜間高血壓從63%降至17%。噻嗪類利尿劑對(duì)鹽敏感性夜間高血壓有效。因血管擴(kuò)張劑可激活RASS 系統(tǒng)和壓力反射，不建議睡前應(yīng)用血管擴(kuò)張劑以免加重夜間高血壓。但有研究報(bào)道，睡眠時(shí)使用硝酸甘油貼膜，清晨移去，可有效降低夜間臥位血壓，而不影響白晝血壓。

如何預(yù)防和治療體位性低血壓

非藥物措施

祛除導(dǎo)致體位性低血壓的病因：若因血容量不足，可適當(dāng)增加飲水量，快速飲水500 ml 可在5～15 分鐘后升高血壓，但對(duì)于夜間高血壓者應(yīng)避免睡前使用縮血管藥和增加水分?jǐn)z入。藥物或相關(guān)疾病導(dǎo)致的體位性低血壓，則僅需予以減量、停用或更換藥物，治療原發(fā)疾病。

避免可能引起體位性低血壓的因素：如快速起床、洗熱水澡、長(zhǎng)時(shí)間臥床，增加腹壓或胸腔壓力的動(dòng)作如便秘、排尿用力過(guò)度或抬重物時(shí)憋氣等，飽餐和大量飲酒。

堅(jiān)持適當(dāng)體育鍛煉：如踮腳、踏步、屈膝、下蹲等，進(jìn)行階段性體位變化， 建議“慢三拍”即3 個(gè)30 秒，由臥位轉(zhuǎn)為立位時(shí)可以先安靜30 秒再坐起來(lái)，坐30 秒無(wú)頭暈、不適再站起來(lái)，站起來(lái)再30 秒后再走，站立時(shí)進(jìn)行腿部交叉，以促進(jìn)靜脈回流增加回心血量。酌情使用彈力長(zhǎng)襪及緊身腰帶。

臥位時(shí)床頭抬高10°～20°，能促進(jìn)腎上腺素的釋放及刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)。

藥物治療措施

如果體位性低血壓持續(xù)存在且有明顯癥狀，發(fā)生跌倒、暈厥或骨折等危險(xiǎn)較高，可考慮暫時(shí)停用降壓藥物，并在白天使用短效藥物治療體位性低血壓。由于擬交感藥物米多君、鹽皮質(zhì)激素氟氫可的松可能升高臥位血壓，應(yīng)避免下午或長(zhǎng)期使用。隨著年齡增長(zhǎng)，部分中老年高血壓患者的血壓有下降趨勢(shì)，可能成為正常血壓，對(duì)這部分體位性低血壓患者可應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素等予以治療。

對(duì)于老年高血壓患者，應(yīng)評(píng)估其心血管風(fēng)險(xiǎn)及體位性低血壓存在情況，選擇合適的治療方案，力爭(zhēng)達(dá)到降壓目標(biāo)，同時(shí)盡量避免誘發(fā)體位性低血壓的因素，加強(qiáng)患者健康教育，以非藥物措施為主，藥物治療為輔預(yù)防控制體位性低血壓。

作者

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院干部醫(yī)療科    梁穎慧    郭英