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始建于1956年的山東省泰安市岱岳區(qū)滿莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院（岱岳區(qū)第二人民醫(yī)院）是全國第一批“群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”“全國百佳鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”“山東省中醫(yī)藥特色鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”。2018年第一批通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評價(jià)驗(yàn)收；2019年通過國家優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動(dòng)推薦標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收，被國家衛(wèi)健委通報(bào)表揚(yáng)，同年被推薦為縣域醫(yī)療次中心；2020年順利通過社區(qū)醫(yī)院驗(yàn)收；2021年順利通過二級綜合醫(yī)院評審。

近年來，衛(wèi)生院不斷創(chuàng)新探索，找準(zhǔn)糖尿病等慢病防控的切入點(diǎn)，全面推進(jìn)“三高共管 六病同防”（ “三高”是指高血壓、高血糖、高血脂。“三高”有著共同的危險(xiǎn)因素，常合并存在，如果管理不好會(huì)引起冠心病、腦卒中、腎臟病變、眼底病變、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變等六種主要并發(fā)癥，簡稱“六病” ）醫(yī)防融合慢病管理工作，并依托基本公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，做實(shí)糖尿病綜合管理。

建立醫(yī)防融合慢病管理工作機(jī)制

一是注重頂層設(shè)計(jì)成立專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。明確領(lǐng)導(dǎo)小組人員分工，由院主要領(lǐng)導(dǎo)全面抓、分管領(lǐng)導(dǎo)主要抓、各科室具體抓，壓實(shí)工作責(zé)任，凝聚工作合力，形成醫(yī)院主導(dǎo)、專人負(fù)責(zé)、上下聯(lián)動(dòng)、全員參與的工作格局。

二是充分調(diào)查研究制定工作方案。衛(wèi)生院多次召開專題會(huì)議，結(jié)合調(diào)研摸底情況制定了《“三高共管、六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理工作方案》，明確工作目標(biāo)、工作任務(wù)、工作措施。找準(zhǔn)切入點(diǎn)和著力點(diǎn)，強(qiáng)化工作落實(shí)，確保醫(yī)防融合服務(wù)管理工作有序推進(jìn)。

三是聘請首席專家強(qiáng)化技術(shù)支撐。特聘請山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院唐先格教授、泰安市中心醫(yī)院張煥軼教授作為“三高共管、六病同防”醫(yī)防融合首席指導(dǎo)專家，進(jìn)行全面技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、協(xié)同診療服務(wù)，建立健全三高共管一體化管理服務(wù)路徑。

多措并舉，協(xié)同推進(jìn)糖尿病防治管理

衛(wèi)生院堅(jiān)持“預(yù)防為主、關(guān)口前移”，采取“慢病+N”模式，推動(dòng)糖尿病等慢性病的早篩、早診、早治、早管，力求以最小的成本獲取最佳效果。

一是慢病+公共衛(wèi)生。建立數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)管理、診療方案、隨訪教育、反饋評估“一體化”慢病管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)臨床治療和公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)共享。打通公衛(wèi)信息系統(tǒng)與“三高共管”信息系統(tǒng)的阻隔，建立患者基礎(chǔ)信息庫，將轄區(qū)內(nèi)高血糖患者歸入基礎(chǔ)信息庫，有效解決以往單純公共衛(wèi)生管理慢病患者無法取得良好效果的難題。

二是慢病+中醫(yī)藥。以慢性病綜合防治為突破口，找準(zhǔn)慢病+中醫(yī)藥結(jié)合點(diǎn)，適時(shí)開出“中式藥方”，將中醫(yī)加入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。安排中醫(yī)科醫(yī)生坐診“三高”門診，強(qiáng)化“未病先防、既病防變、愈后防復(fù)”的中醫(yī)治未病醫(yī)防深度融合，為糖尿病患者實(shí)行中醫(yī)保健調(diào)理處方和藥物處方雙處方制，制定個(gè)性化中醫(yī)治療方案。

三是慢病管理+特檢科。衛(wèi)生院設(shè)立特檢科，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行下肢動(dòng)脈和神經(jīng)病變動(dòng)態(tài)評估，強(qiáng)化患者下肢動(dòng)脈和神經(jīng)病變的篩查與治療。發(fā)揮特檢科的技術(shù)優(yōu)勢，充分利用機(jī)會(huì)性篩查，對糖尿病患者進(jìn)行全生命周期管理，加強(qiáng)對糖尿病患者的篩查力度，目前已為4802名糖尿病患者開展早期篩查與治療。對不同時(shí)期糖尿病患者分類進(jìn)行早期篩查介入、中期跟蹤檢查、晚期定期治療，不斷提升糖尿病患者生活質(zhì)量。

四是慢病+殘疾人防治。“三高門診”充分利用基本公衛(wèi)、健康驛站、日常診療服務(wù)等獲取相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行早期篩查，“三高基地”臨床科室及時(shí)將新發(fā)慢性病患者積極上報(bào)至“三高門診”，醫(yī)生會(huì)針對不同人群制定個(gè)性化管理方案，實(shí)現(xiàn)慢病患者臨床診療預(yù)防管理一站式服務(wù)，有效降低患者致殘率。

這些扎實(shí)的工作，讓糖尿病患者對糖尿病醫(yī)防融合服務(wù)的認(rèn)同感和獲得感逐漸增強(qiáng)，糖尿病健康素養(yǎng)得到明顯提升。

接下來，衛(wèi)生院將優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推動(dòng)“三高共管、六病同防”醫(yī)防融合服務(wù)的縱向延伸，提高診療效率及管理效果，并以糖尿病專病科室（中心）為重點(diǎn)，整合醫(yī)療資源、優(yōu)化診療路徑、以信息化系統(tǒng)為支撐，逐步推進(jìn)建立以慢病專治、綜合管理為主的診療體系。