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重慶市綦江區(qū)文龍街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于1974年，中心于2019年首批通過重慶市甲級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)建，近年來榮獲各種集體獎項40余項。2021年7月，在重慶市首屆家庭醫(yī)生技能競賽中榮獲團隊“一等獎”，近三年榮獲區(qū)內(nèi)外各種個人榮譽50余項。中心多次在市級進(jìn)行工作交流發(fā)言，同時也是石柱縣黃水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院創(chuàng)建幫扶指導(dǎo)醫(yī)院。

近些年，中心在慢病管理，特別是糖尿病防治方面取得顯著成績。其中管理35歲以上糖尿病患者7500人，糖尿病日門診量40余人次，年診療36000余人次。亮眼的成績離不開卓越的管理團隊和創(chuàng)新的管理模式。

配優(yōu)服務(wù)團隊，蓄力高質(zhì)量發(fā)展

一是制訂團隊人才選用標(biāo)準(zhǔn)。由工作經(jīng)驗豐富、管理能力強的中層干部（主治醫(yī)師及以上）擔(dān)任團隊長，專業(yè)技術(shù)過硬、溝通能力強的護理骨干擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員，選取全面掌握基本公共衛(wèi)生慢病管理考核標(biāo)準(zhǔn)，具有奉獻(xiàn)精神的公衛(wèi)人員為團隊質(zhì)控員，搭建“1+1+1”團隊核心管理層。

二是建立團隊“雙向選擇”的機制。首先由中心層面確定“1+1+1”基本框架人員配置，然后由其余符合標(biāo)準(zhǔn)的人員，按照個人自愿和業(yè)務(wù)專長予以合理搭配，最終組成“1+1+1+x”的服務(wù)團隊。

三是建立團隊成員考核退出機制。對擬新進(jìn)入團隊的成員，由公衛(wèi)科考核合格后方能加入；而對已經(jīng)進(jìn)入的成員，交友團隊核心管理層定期考核，對于考核不合格，老百姓反映差的工作人員予以清退出服務(wù)團隊，切實保障團隊服務(wù)質(zhì)量。

按照以上原則，中心今年共組建了25個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，成員88人，分全科團隊+?？茍F隊兩種模式，設(shè)立1個慢病管理中心，家醫(yī)工作室3個。

建優(yōu)工作機制，賦能精準(zhǔn)服務(wù)

建立定期溝通、討論、決策機制。在剛成立時，每周由分管領(lǐng)導(dǎo)與各位團隊長點對點溝通，及時解決工作中存在的思想與工作細(xì)節(jié)問題。每半月召開一次工作討論會，既優(yōu)化工作流程，又統(tǒng)一思想。對于工作中的重大難題或者績效考核等問題，定期提交院長辦公會、支委會及時決策，進(jìn)一步推進(jìn)工作。

建立定期指標(biāo)修訂機制。為了提升服務(wù)質(zhì)量，在工作過程中，不斷優(yōu)化修訂考核指標(biāo)，充分發(fā)揮考核的杠桿機制。中心對各團隊不設(shè)基礎(chǔ)任務(wù)數(shù)，把慢病管理新增和服務(wù)規(guī)范作為考核重點，并以“服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度、區(qū)內(nèi)考核排名“等作為考核量化進(jìn)行綜合考核。

建立定期健康積分管理機制。為了提高整個家庭的健康意識及參與度，以服務(wù)家庭為單位，按照年度參與服務(wù)次數(shù)計算家庭整體健康積分，用積分來中心開展以健康工具及健康服務(wù)為形式的兌換，增強自我健康持續(xù)參與管理的意識和行為。

建立考核結(jié)果的運用機制。一是為了提升中層干部管理效能，中層干部績效與考核結(jié)果相結(jié)合；二是考核結(jié)果與團隊成員的去留相結(jié)合。對考核結(jié)果差的團隊，建立定期退出機制。三是及時兌現(xiàn)考核績效，不再預(yù)留考核金，以當(dāng)月考核為最終結(jié)果。

建立患者選團隊的選擇機制。打消原有區(qū)域內(nèi)服務(wù)對象只能該區(qū)域管理團隊管理的模式，建立首次發(fā)現(xiàn)慢病患者自己選擇服務(wù)團隊的選擇機制，引進(jìn)團隊競爭機制，充分調(diào)動團隊求變意識。

建立藥品保障機制。為了與上級醫(yī)療機構(gòu)有效銜接慢病患者用藥，建立慢病新藥申請保障機制，按照服務(wù)團隊需求，暢通患者用藥渠道。

優(yōu)勢發(fā)展凸顯，實現(xiàn)“四提升”

群眾獲得感增強，認(rèn)可度提升。通過持續(xù)不斷努力，慢病患者對于家醫(yī)訪視的認(rèn)可度、訪視的必要性增強，參與意識提升，對中心的認(rèn)可度明顯提升，門診量增長明顯。慢病門診較上年同期增長52.7 %；中醫(yī)康復(fù)門診量同比增長133.81%，住院業(yè)務(wù)增長46.75%。    

慢病專業(yè)性增強，規(guī)范管理率提升。開設(shè)慢病管理?？茍F隊，設(shè)立專科門診后，中心管理的慢病數(shù)量質(zhì)量明顯提升。與去年同期相比，65歲以上老年人體檢增長28.3%，高血壓患者增長18.4%，糖尿病患者增長67.3%，管理質(zhì)量明顯提高。

考核機制有效，工作積極性提升。通過完善的考核機制，醫(yī)師參與的意愿明顯增強。從最初的動員骨干醫(yī)師、科主任參與，到現(xiàn)在供大于需，醫(yī)院選擇“擇優(yōu)錄取”。績效總額明顯增加，從2020年25萬元，2021年48萬元，到今年全年約65萬元。

提供展示平臺，職業(yè)榮譽感提升。積極選派人員參加各級各類比賽，并提供外出培訓(xùn)機會，增強家醫(yī)和慢病門診醫(yī)師的職業(yè)認(rèn)同感。在2021年重慶市首屆家庭醫(yī)生技能競賽中，榮獲“重慶市家庭醫(yī)生技能競賽團隊一等獎”的好成績，代表重慶市參加了“成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈.成德眉資綿基層衛(wèi)生技能大賽總決賽”，取得團體二等獎的優(yōu)異成績。在2022年綦江區(qū)競賽中，獲得團體一等獎的好成績。家庭團隊的職業(yè)榮譽感不斷提升。

用溫情打動患者，用專業(yè)贏得患者

轄區(qū)內(nèi)患者蒲先生，今年51歲，2017年的時候被診斷為2型糖尿病。由于對疾病認(rèn)識不足，服藥的依從性較差，本身對疾病也不重視，治療不規(guī)律。

使用“攻心術(shù)”，建立良好醫(yī)患關(guān)系  2022年3月，該患者轉(zhuǎn)入中心慢病管理中心管理，第一次在家庭醫(yī)生處完成體格檢查，測隨機指血糖18.5mmol/L，患者拒絕住院治療，給家庭醫(yī)生抱怨說：“我的血糖一直不好控制，空腹血糖從來沒有正常過，哪個醫(yī)生都差不多。”因患病多年，該患者自我管理意識差，為了提高其對自身疾病的認(rèn)識，提高治療依從性，家庭醫(yī)生開始使用“攻心術(shù)”，一是拉家常，了解患者家庭成員、健康狀況、居家環(huán)境、飲食和運動習(xí)慣等；二是做宣教，利用圖文并茂的科普資料，耐心細(xì)致給他講解了2型糖尿病的危害、常用的降糖藥各自的利弊。三是擺真事，用管理中的成功案例，讓其信服糖尿病是可以治療的，增加其信心。四是建聯(lián)系，主動添加患者微信，把他拉進(jìn)糖尿病患者健康管理微信群。五是自我推薦，介紹中心的整體情況和各成員擅長的技能等，發(fā)放團隊名片和健康積分卡。第一次就讓患者感受到慢病管理中心專業(yè)又溫情的服務(wù)，讓其產(chǎn)生信任和好感。

術(shù)業(yè)有專攻，開出三張?？铺幏? 一是健康評估。公衛(wèi)人員利用收集到的患者基本資料，評估患者目前的健康狀況，形成報告交家庭醫(yī)生團隊，為下一步制定治療方案提供可靠的依據(jù)。二是健康干預(yù)。慢病管理團隊就該患者開出三張專科處方，首先是家庭醫(yī)生的藥物治療處方，包括西藥治療和中醫(yī)非藥物治療等；其次是健康管理師的健康教育處方，包括飲食、運動等；最后是心理咨詢師的心理調(diào)適處方，包括建立積極樂觀心態(tài)的方法、舒緩壓力的技巧等。

規(guī)范專業(yè)管理，患者的滿意度較高  （1）每月開展隨訪，患者依從性好。責(zé)任護士每月電話通知該患者到中心參加面對面隨訪，監(jiān)測空腹血糖、餐后2小時血糖；定期復(fù)查糖化血紅蛋白、肝腎功、測BMI等，并根據(jù)相關(guān)結(jié)果逐步調(diào)整降糖方案?，F(xiàn)在患者每月主動到中心進(jìn)行面對面隨訪，主動要求完善糖化血紅蛋白檢查，服用調(diào)脂藥后會主動要求復(fù)查血脂，治療依從性非常好。（ 2）每周開展健教，患者能主動參與。家庭醫(yī)生不定期在患者微信群推送通俗易懂的糖尿病防治的相關(guān)知識及簡單適用的飲食和運動方案。按計劃每周如期開設(shè)健康微講堂，除了醫(yī)護人員講解糖尿病防治知識外，還邀請血糖控制滿意的患者現(xiàn)身說法，增強患者治療的信心和提高治療依從性?，F(xiàn)在患者主動在微信群內(nèi)解答其他糖尿病患者提出的一些問題，還把同樣患有2型糖尿病的母親也親自帶到家庭醫(yī)生工作室，要求中心規(guī)范管理，儼然成了“健康使者”。（3）每日監(jiān)管血糖，血糖控制滿意。每日護士通過微信提醒患者監(jiān)測血糖，教其記血糖日記，根據(jù)血糖值調(diào)整飲食和運動，現(xiàn)在患者每日主動在微信里反饋自測的血糖結(jié)果。經(jīng)過半年的規(guī)范管理，患者對家庭醫(yī)生越來越信任，依從性也越來越好，目前患者空腹血糖在5~7mmol/L左右，餐后2小時血糖在8~10mmol/L左右，糖化血紅蛋白在6.5%~7%左右，血壓、血脂正常。

以上案例是糖尿病慢病管理中心7000多名患者中的個案。目前，在管理的糖尿病患者中，有夫妻、有母子、有兄妹、有鄰居，患者間口碑相傳，主動要求納入管理，患者對家庭醫(yī)生團隊的專業(yè)治療也越來越滿意，對糖尿病慢病管理中心的服務(wù)越來越認(rèn)可。

多途徑、多角度提升糖尿病管理與?？平ㄔO(shè)

未來，中心將進(jìn)一步加大對糖尿病專病科室的建設(shè)和人才培養(yǎng)，提升專科水平。做好延伸服務(wù)，解決群眾困難。設(shè)立家庭病床，延續(xù)護理進(jìn)家庭，最大限度地滿足居民醫(yī)療需求。加強健康宣教，強化自我管理。開設(shè)健康微講堂。由骨干醫(yī)護人員按計劃進(jìn)社區(qū)、進(jìn)機關(guān)宣講糖尿病防止知識。成立糖尿病患者自我管理小組。借助創(chuàng)建慢病示范區(qū)的契機，在社區(qū)成立慢病患者自我管理小組，通過同伴教育獲得健康知識，倡導(dǎo)健康文明生活方式，逐步實現(xiàn)慢病患者自我健康管理。利用信息技術(shù)，提升智能化管理水平。探索“信息化”實現(xiàn)慢病患者全程跟蹤管理。