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浙江省長(zhǎng)興縣夾浦鎮(zhèn)衛(wèi)生院始建于1952年，下設(shè)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，承擔(dān)著約5萬(wàn)多常住居民的基本醫(yī)療、預(yù)防保健、健康教育等任務(wù)。2015年被評(píng)浙江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)授牌“浙江省甲等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”。2016年，被原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委授牌“群眾滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”，2018年納入長(zhǎng)興縣醫(yī)共體集團(tuán)，掛牌“長(zhǎng)興縣中醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)夾浦分院”，2019年創(chuàng)建通過(guò)“浙江省中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院”，2020年9月作為“長(zhǎng)興縣兩慢病全周期健康管理”試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，建立“內(nèi)科慢性病”和“糖尿病”兩個(gè)特色專科，探索醫(yī)防融合慢病管理工作，2021年順利通過(guò)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”推薦單位評(píng)審。

中心目前設(shè)有“糖尿病?？茍F(tuán)隊(duì)”及“中心簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)”，由總院內(nèi)分泌科提供指導(dǎo)，1名簽約團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)、1名學(xué)科帶頭人及10余名臨床醫(yī)生護(hù)理、公衛(wèi)等人員共同參與構(gòu)成，負(fù)責(zé)糖尿病患者及糖尿病高危人群就診、簽約、管理隨訪等。

轄區(qū)日常管理患者951人，日門診療平均40人次，年診療14714人次。近些年，中心在推進(jìn)醫(yī)防融合，做好基層糖尿病防治和管理方面做出了一系列創(chuàng)新性探索和實(shí)踐。

建立慢病一體化門診，做好糖尿病全周期健康管理

為做好“兩慢病全周期健康管理”，醫(yī)院于2020年建立兩慢病管理中心，創(chuàng)建管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)健康指數(shù)對(duì)糖尿病患病人群進(jìn)行分色分類管理，建立科學(xué)合理的分級(jí)診療制度，推進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)秩序，在總院的指導(dǎo)下，定期指派團(tuán)隊(duì)成員至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)業(yè)務(wù)能力、提升服務(wù)能力，使團(tuán)隊(duì)成員熟練掌握糖尿病慢性并發(fā)癥和合并癥的診療，識(shí)別糖尿病急性并發(fā)癥及轉(zhuǎn)診。

建立集醫(yī)防融合和分級(jí)診療協(xié)同于一體的慢病一體化門診，實(shí)現(xiàn)診前、診中、診后全周期健康管理。

診前服務(wù)由診前護(hù)士完成，提供指標(biāo)檢測(cè)服務(wù)，完成健康檔案宣教等服務(wù)，完成健康檔案信息核對(duì)，利用信息化采集患者外院住院及檢驗(yàn)檢查情況，開展適宜的個(gè)性化健康宣教等服務(wù)。

診中服務(wù)由全科醫(yī)生完成規(guī)范化診療，開展健康指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥篩查，對(duì)疾病進(jìn)行評(píng)估分析，開具檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目和結(jié)果解讀，調(diào)整完善治療方案，給予藥物調(diào)整、輔助治療及個(gè)性化健康教育和生化方式指導(dǎo)，制訂動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)管理計(jì)劃，預(yù)約下次就診時(shí)間或?qū)嵤┚珳?zhǔn)轉(zhuǎn)診等服務(wù)，及時(shí)將本次就診信息錄入系統(tǒng)，與護(hù)理做到銜接。

診后服務(wù)一般在診前區(qū)完成，對(duì)診間來(lái)不及完成的健康管理信息資料、檢驗(yàn)檢查資料進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)充、完善和歸檔，協(xié)助完成慢病健康隨訪，預(yù)約復(fù)診或上級(jí)?？崎T診及檢查項(xiàng)目。

依托規(guī)范化培訓(xùn)，提升全科醫(yī)生糖尿病診療管理水平

在提升全科醫(yī)生糖尿病規(guī)范化管理水平方面，中心依托全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)建立了一支技術(shù)過(guò)硬的人才隊(duì)伍。

近三年來(lái)，中心招聘10余名“5+3”、“3+2”定向培養(yǎng)全科醫(yī)生，在縣市級(jí)定點(diǎn)規(guī)培醫(yī)院完成全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，每年抽調(diào)團(tuán)隊(duì)成員至總院參加基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)，指派基層臨床醫(yī)師參加省級(jí)多項(xiàng)疾病能力培訓(xùn)班，組織全院臨床醫(yī)生在糖醫(yī)幫APP學(xué)習(xí)“國(guó)家基層糖尿病防治管理指南”培訓(xùn)課程，總院內(nèi)分泌科專家每周下沉來(lái)院坐診、查房帶教，使中心內(nèi)全科醫(yī)生糖尿病規(guī)范化管理水平得以顯著提升。

此外，全自動(dòng)生化儀、眼底相機(jī)機(jī)、動(dòng)態(tài)血壓儀、動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)、多普勒超聲儀等配套設(shè)施的應(yīng)用，信息化平臺(tái)的建設(shè)也讓糖尿病規(guī)范化管理能力得到進(jìn)一步提升。

規(guī)范管理加貼心服務(wù)，醫(yī)患雙滿意

在這一系列創(chuàng)新務(wù)實(shí)的服務(wù)模式下，中心的糖尿病防治取得了亮眼的成績(jī)，并且贏得了老百姓的認(rèn)可。目前糖尿病規(guī)范管理率達(dá)77.20%，血糖達(dá)標(biāo)率達(dá)64.41%，患者滿意率達(dá)到92.00%。

患者陳某，外來(lái)務(wù)工人員，常駐夾浦，因感冒后咳嗽遷延不愈首次來(lái)院就診，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖明顯升高后住院治療，因其體型肥胖，完善相關(guān)檢查后與總院進(jìn)行病情交流，在總院指導(dǎo)下制訂新型藥物GLP-1激動(dòng)劑聯(lián)合口服藥物降糖，住院期間針對(duì)其東北飲食習(xí)慣做出個(gè)性化宣教，治療效果佳，血糖穩(wěn)定后出院。

由于該患者為新發(fā)糖尿病，且屬于“失管人群”，中心簽約團(tuán)隊(duì)在其出院時(shí)與其進(jìn)行責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)，建立糖尿病檔案并納入管理，定期?？企w檢隨訪，患者疾病重視度逐漸提升，依從性也相應(yīng)提高，血糖控制理想，對(duì)我們的工作也十分認(rèn)可，實(shí)現(xiàn)“雙贏”局面。

未來(lái)，中心計(jì)劃將更多精力投入至糖尿病慢性并發(fā)癥的預(yù)防和治療等方面，如糖尿病微血管病變中的糖尿病腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變，大血管病變中的動(dòng)脈粥樣硬化，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變，糖尿病足及糖尿病眼病等，預(yù)防并發(fā)癥進(jìn)一步發(fā)展，改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。