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當(dāng)前我國(guó)糖尿病防控形勢(shì)異常嚴(yán)峻，特別是對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，作為慢性病防控的主戰(zhàn)場(chǎng)，面臨諸多困難和挑戰(zhàn)。

一方面是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員緊缺，由于糖尿病患者的自我管理能力較差，并且糖尿病患者各項(xiàng)代謝指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥的篩查工作量較大，需要專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行正確的指導(dǎo)和定期的篩查。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員不足，讓糖尿病防治工作開(kāi)展受到制約。

另一方面以高血壓、糖尿病等多發(fā)病、常見(jiàn)病為主的慢性病的“醫(yī)療”和“預(yù)防”融合(醫(yī)防融合)服務(wù)的工作模式還不健全，仍需要更多政策支持和實(shí)踐探索。

為了解決這一困境，天津市積極布局，建體系，促行動(dòng)，從基層實(shí)際出發(fā)，探索出一套行之有效的慢性病防控體系。

以天津市武清區(qū)為例，該區(qū)在糖尿病防治與管理方面，嚴(yán)格按照國(guó)家和天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作要求，扎實(shí)開(kāi)展糖尿病防治與管理工作。從醫(yī)、藥、管、數(shù)等幾方面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，以運(yùn)營(yíng)、績(jī)效為手段打造了武清區(qū)慢性病管理體系。

醫(yī)：規(guī)范健共體內(nèi)患者基層就診、轉(zhuǎn)診的就醫(yī)規(guī)則。在醫(yī)生工作臺(tái)內(nèi)置轉(zhuǎn)診推薦引擎，同時(shí)在區(qū)域龍頭醫(yī)院設(shè)置精準(zhǔn)分診中心，以慢性病簽約患者為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，通過(guò)智能分診、智能轉(zhuǎn)診和多學(xué)科會(huì)診等體系，推動(dòng)落實(shí)分級(jí)診療制度，開(kāi)放號(hào)源建立綠色通道，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)特色化分診協(xié)作。

藥：統(tǒng)一基層數(shù)字健共體內(nèi)慢性病藥品目錄，做好用藥保障。建設(shè)醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療審方系統(tǒng)，結(jié)合用藥記錄和醫(yī)保數(shù)據(jù)規(guī)范慢性病用藥。

管：加強(qiáng)糖尿病健康管理與質(zhì)控。通過(guò)門(mén)診、體檢、家庭醫(yī)生簽約等工作開(kāi)展規(guī)范篩查，加強(qiáng)對(duì)老年人慢性病的健康指導(dǎo)、管理和干預(yù)。

數(shù)：助力慢性病患者隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)采集。一是做好簽約人群的建檔工作，明確管理人群、管理目標(biāo)；二是做好健康檢查，對(duì)患者的血糖、血壓進(jìn)行管理；三是利用好健共體“線(xiàn)上+線(xiàn)下”的管理方式，助力慢性病患者隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)采集，保障健康數(shù)據(jù)的完整。

健：健管師網(wǎng)格化管理服務(wù)。網(wǎng)格化管理以基層家庭醫(yī)生為核心，每一位糖尿病簽約患者都有自己的主管醫(yī)生，聯(lián)合健康管理師、家醫(yī)助理、質(zhì)控風(fēng)控醫(yī)生，邀請(qǐng)區(qū)域二三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家共同搭建防、診、治、管、健一體化的網(wǎng)格化管理小組。

為了進(jìn)一步促進(jìn)糖尿病防治工作，將防控陣線(xiàn)前移，天津市積極開(kāi)展了“健康中國(guó)——糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項(xiàng)目”。高危專(zhuān)項(xiàng)篩查自2021年開(kāi)始至今已經(jīng)連續(xù)進(jìn)行了3年，得益于篩查工作的深入開(kāi)展，天津在糖尿病防控與管理方面走得越來(lái)越順暢。

據(jù)天津市衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康處相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，自項(xiàng)目開(kāi)展以來(lái)，每年相關(guān)部門(mén)組織轄區(qū)內(nèi)的部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，每家選派1～2名全科醫(yī)生作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師，完成轄區(qū)糖尿病高危人群篩查、健康教育等工作，2021—2022年共完成篩查人數(shù)＞13萬(wàn)人，今年計(jì)劃完成篩查人數(shù)約5萬(wàn)人。

正是基于這樣細(xì)致深入的防控前移動(dòng)作，把很多“隱藏的、潛伏的”血糖異?；颊吆Y查出來(lái)，讓他們及時(shí)了解到自己的健康狀況，并通過(guò)早期干預(yù)，將糖尿病帶來(lái)的健康風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

可以說(shuō)這一項(xiàng)目無(wú)論是對(duì)于患者本人還是糖尿病防控部門(mén)來(lái)說(shuō)，都獲益匪淺。

家住天津市武清區(qū)大良鎮(zhèn)西蘇莊的高侃老先生今年72歲了，平時(shí)自覺(jué)沒(méi)有什么不舒服，也沒(méi)去檢查過(guò)身體。今年鎮(zhèn)上醫(yī)院的大夫來(lái)村里做糖尿病高危人群的篩查，因?yàn)槭歉啐g老年人，高大爺接到電話(huà)邀請(qǐng)他去做檢查。一開(kāi)始他不愿意去，覺(jué)得自己跟糖尿病“八竿子打不著”。村里的鄉(xiāng)村醫(yī)生去家里做工作，跟高大爺解釋糖尿病這個(gè)病前期很多是沒(méi)有癥狀的，但就是這個(gè)時(shí)候才是最關(guān)鍵的干預(yù)時(shí)期，錯(cuò)過(guò)了這個(gè)節(jié)點(diǎn)，有了癥狀再去檢查就很難控制了。再說(shuō)做一次篩查沒(méi)事更放心，有問(wèn)題早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)也不會(huì)影響生活，自己要對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)任。聽(tīng)完村醫(yī)的話(huà)，高大爺去做了篩查，結(jié)果一查發(fā)現(xiàn)空腹血糖已經(jīng)達(dá)到10.5 mmol/L了。高大爺一開(kāi)始懷疑是不是檢測(cè)有問(wèn)題，直到醫(yī)生又給他安排了更為細(xì)致的檢查，最后確診為2型糖尿病，他才慶幸聽(tīng)了醫(yī)生的話(huà)，去做了這個(gè)篩查。

其實(shí)像高大爺這樣的情況，天津市武清區(qū)大良醫(yī)院公衛(wèi)科醫(yī)生李莎經(jīng)常遇到。一些老年人因?yàn)橹M疾忌醫(yī)，平時(shí)自覺(jué)沒(méi)問(wèn)題，就怕做檢查查出毛病來(lái)，所以很抗拒做篩查。李莎醫(yī)生自參與項(xiàng)目以來(lái)篩查了糖尿病高危人群近600例，其中篩查出血糖異常者高達(dá)45%左右，他們有的有家族史、有的合并其他慢性病，有年齡大的，也有一些年輕人。

據(jù)李醫(yī)生介紹，在篩查的人群中確診為2型糖尿病的患者年齡最小的才三十多歲，父母有糖尿病，對(duì)于這樣的患者早篩查、早確診、早干預(yù)是非常重要的，否則一旦治療不及時(shí)，血糖控制不好，很容易出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重影響。而通過(guò)早期識(shí)別，盡早治療，加上生活方式的改善，這些患者的血糖都控制得很好。

現(xiàn)在高大爺雖然是糖尿病患者，但每天按時(shí)用藥治療，血糖控制在6.1 mmol/L左右。除了用藥，高大爺每天堅(jiān)持走路1 h，早晨起來(lái)打太極拳，平時(shí)炒菜少油少鹽，不吃高糖食物。說(shuō)起健康的生活方式，高大爺講的頭頭是道，他說(shuō)這都得益于鄉(xiāng)村醫(yī)生的健康教育宣傳，平時(shí)村里的健康講座自己是一堂不落，現(xiàn)在也算是村里的“健康明白人”了。

對(duì)此，李莎醫(yī)生說(shuō)，在糖尿病的防控管理中，健康教育是關(guān)鍵的一環(huán)，可以說(shuō)健康宣傳做的到不到位，村民們生活方式有沒(méi)有改變，直接關(guān)系到血糖管理的效果。平時(shí)他們?yōu)榱俗龊锰悄虿〗】抵R(shí)宣傳，除了定期開(kāi)展健康體檢、定期去村里開(kāi)展講座，還用大喇叭在村里做宣講，力求把這些有用的健康知識(shí)讓每一位村民聽(tīng)得到、聽(tīng)得懂，并真正受益。

對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，項(xiàng)目的實(shí)施也大大提升了機(jī)構(gòu)的糖尿病防治及管理能力。天津市武清區(qū)大良醫(yī)院院長(zhǎng)韓鑫淼介紹，通過(guò)此項(xiàng)目的實(shí)施，機(jī)構(gòu)總結(jié)了基層醫(yī)療衛(wèi)生人員糖尿病健康教育工作方法，促進(jìn)基層糖尿病等慢性病相關(guān)知識(shí)傳播，提高了基層高危人群糖尿病的知曉率。同時(shí)通過(guò)糖尿病高危人群的篩查工作，將新發(fā)的糖尿病患者納入慢性病管理，通過(guò)糖尿病隨訪(fǎng)及體檢工作達(dá)到控制血糖穩(wěn)定及減少并發(fā)癥發(fā)生等風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。

目前，該轄區(qū)內(nèi)有1 800多例＞35歲的糖尿病患者參與管理，2023年管理率達(dá)到了46.62%，每年機(jī)構(gòu)都會(huì)安排家庭醫(yī)生對(duì)這些患者進(jìn)行≥4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)。如遇患者遷居情況，中心的醫(yī)務(wù)工作者會(huì)及時(shí)聯(lián)系當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心交接檔案，保證患者管理的連續(xù)性，讓患者可以得到最好的醫(yī)療保證。

確診的糖尿病患者重在管理和干預(yù)，對(duì)此韓鑫淼院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)了對(duì)于糖尿病患者的分類(lèi)干預(yù)，例如隨訪(fǎng)時(shí)，對(duì)血糖控制滿(mǎn)意(空腹血糖值＜7.0 mmol/L)、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪(fǎng)時(shí)間；對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意(空腹血糖值≥7.0 mmol/L)或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依賴(lài)性情況進(jìn)行指導(dǎo)；對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況；對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。正是這樣細(xì)致、全面的管理，使得轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者的管理水平日益提升，患者滿(mǎn)意度進(jìn)一步提高。