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重慶：以篩查促防控，優(yōu)化服務(wù)模式，構(gòu)建高效協(xié)同的糖尿病管理體系

原創(chuàng)

中國社區(qū)醫(yī)師官網(wǎng) 2023年12月29日 10:24 6476 閱讀

本刊記者

陸慧

前言

為進(jìn)一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的糖尿病防治能力，提升糖尿病管理能力和服務(wù)水平，助力健康中國建設(shè)，國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心(以下簡稱中心)聯(lián)合北京大醫(yī)公益基金會，由諾和諾德中國公益支持，發(fā)起“健康中國-糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項(xiàng)目”，本項(xiàng)目旨在促使血糖異常的糖尿病高危人群及早診斷，及早治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在項(xiàng)目的開展與執(zhí)行中，各地積極參與和支持，總結(jié)了很多優(yōu)秀的方法和經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步促進(jìn)宣傳，《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志陸續(xù)對項(xiàng)目開展地區(qū)進(jìn)行了采訪報(bào)道。

糖尿病可防可控，早期發(fā)現(xiàn)和綜合管理可以預(yù)防和控制糖尿病并發(fā)癥，降低糖尿病的致殘率和早死率。

通過建立標(biāo)準(zhǔn)化的管理流程，采取主動篩查和分級診療的管理模式，將處于糖尿病發(fā)生和發(fā)展不同階段的患者統(tǒng)一管理起來，可以實(shí)現(xiàn)糖尿病防治融合的規(guī)范化管理。

基于這一防控理念，目前，重慶市已建立高效協(xié)同的糖尿病患者健康管理服務(wù)體系，管理質(zhì)量進(jìn)一步提高，服務(wù)模式進(jìn)一步優(yōu)化，形成了糖尿病患者健康有人管、規(guī)范管、能管好的特點(diǎn)。

截至2023年6月，全市年內(nèi)已管理2型糖尿病患者為79.14萬人，2型糖尿病患者基層規(guī)范管理服務(wù)率達(dá)71.43%。

據(jù)重慶市衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生處

相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹

目前重慶市主要從以下幾方面逐步建立了日益完善的糖尿病基層防治網(wǎng)絡(luò)。

一是強(qiáng)化基層糖尿病防治隊(duì)伍。組建以2.69萬名基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為核心的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)8 770個(gè)，通過多種形式的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為糖尿病患者提供預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療、隨訪、健康管理為一體的全周期全過程連續(xù)服務(wù)。

二是完善專業(yè)精通的指導(dǎo)體系。提高醫(yī)共體牽頭醫(yī)院區(qū)縣級醫(yī)院的糖尿病防治能力，將區(qū)縣疾控中心作為糖尿病健康管理的專業(yè)指導(dǎo)中心融入醫(yī)共體，推動形成有序、連續(xù)、整合性或一體化的糖尿病全程健康管理模式。

三是優(yōu)化服務(wù)模式。制定《重慶市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范(第1版)》，明確向糖尿病患者等簽約居民提供基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、預(yù)約轉(zhuǎn)診、藥學(xué)、長期處方、個(gè)性化簽約、互聯(lián)網(wǎng)+簽約互動等服務(wù)。針對糖尿病患者開展簽約服務(wù)，推進(jìn)多病共管，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度分色分類進(jìn)行服務(wù)管理，提供預(yù)防、健康教育、臨床診療等一體服務(wù)。

四是完善服務(wù)政策支撐。推進(jìn)糖尿病患者門診用藥按人頭付費(fèi)，引導(dǎo)群眾主動在基層就診，發(fā)揮家庭醫(yī)生“費(fèi)用守門人”作用。經(jīng)家庭醫(yī)生推薦轉(zhuǎn)診到醫(yī)共體內(nèi)上級醫(yī)院住院的簽約居民，其本次住院按醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高等級標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算1次起付線。

與其他慢性病一樣，遏制糖尿病的關(guān)鍵在于早防早治，特別是對高危人群的提前干預(yù)能阻斷糖尿病的發(fā)展路徑，從而達(dá)到“未病先防，已病早治，既病防變”的目的。“健康中國-糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項(xiàng)目”正是在這一管理理念下，基于該市高效協(xié)同的防治共管體系，進(jìn)一步助力基層糖尿病防治關(guān)口前移。

該相關(guān)負(fù)責(zé)人表示

今年重慶市在沙坪壩、江北、北碚、璧山、榮昌、忠縣、秀山等7個(gè)區(qū)縣試點(diǎn)開展“健康中國-糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項(xiàng)目”，截至2023年8月，已完成3.57萬人的篩查。通過對基層糖尿病高危人群進(jìn)行健康教育與疾病篩查活動，可以促進(jìn)糖尿病知識普及，提高群眾健康素養(yǎng)，減少影響糖尿病的危險(xiǎn)因素；也可以提高基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病綜合管理能力，建立起維護(hù)糖尿病患者健康的第一道屏障。

重慶市江北區(qū)復(fù)盛鎮(zhèn)常住居民約有17 259人，估算2型糖尿病患者426人，復(fù)盛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為該鎮(zhèn)唯一的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)際在管糖尿病患者540人，管理率126.76%，其中規(guī)范管理398人，規(guī)范管理率73.7%，最近一次血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)為410人，血糖達(dá)標(biāo)率75.92%。目前，中心實(shí)際在管糖尿病患者已超出估算值，規(guī)范管理率、血糖達(dá)標(biāo)率提升顯著。據(jù)悉，本次活動該中心共篩查300人，完成血糖檢測300人，其中對一些人群進(jìn)行了空腹血糖檢測，發(fā)現(xiàn)空腹血糖不達(dá)標(biāo)率達(dá)76.47%，對血糖檢測異常人群均進(jìn)行了糖尿病確診試驗(yàn)，確診糖尿病患者均被納入了慢性病患者管理。

重慶市江北區(qū)復(fù)盛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

黃夢主任介紹

得益于“健康中國-糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項(xiàng)目”，該地的糖尿病篩查力度、管理強(qiáng)度大幅度提升。

本次篩查活動中心共制定了300份活動申請，篩查行動主要圍繞有糖尿病前期病史的、大于40歲且直系親屬中有糖尿病史同時(shí)有高血壓和血脂異常者。

為最大范圍地吸引糖尿病高危人群，公衛(wèi)科牽頭從多方面著手宣傳：一是公眾號發(fā)布宣傳文章，讓更多居民能夠了解糖尿病，知曉這類疾病的危害，變被動為主動，主動來院篩查，早篩查、早治療；二是在家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員日常進(jìn)行慢性病患者管理、外出入戶宣傳時(shí)，進(jìn)行高危人群的篩查，一旦發(fā)現(xiàn)有符合條件的人群，宣傳溝通后立即完成血糖篩查，同時(shí)告知患者近期完成一次慢性病體檢以明確空腹血糖情況。三是充分利用好預(yù)檢分診崗位特點(diǎn)，對所有來院就醫(yī)居民進(jìn)行條件篩查，同時(shí)發(fā)放宣傳手冊、免費(fèi)測血壓、血糖，進(jìn)一步拓寬篩查面，也提升了來院就診居民認(rèn)同感。四是充分利用義診、網(wǎng)格員社區(qū)走訪資源擴(kuò)大宣傳，摸清轄區(qū)居民患病情況，家庭組成情況，以點(diǎn)對點(diǎn)進(jìn)行宣傳服務(wù)，提早發(fā)現(xiàn)高危人群，早干預(yù)、早治療。最后通過任何形式篩查出的血糖異常常駐居民信息將匯總到家醫(yī)團(tuán)隊(duì)長手中，后續(xù)糖尿病患者管理由家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員全程負(fù)責(zé)：簽約家醫(yī)、確診建檔、體檢評估、用藥指導(dǎo)、季度隨訪，在管患者按此流程進(jìn)行規(guī)范管理。

早篩查的目的是早干預(yù)，以最大程度降低糖尿病對患者造成的危害。對于患者來說，雖然早期發(fā)現(xiàn)糖尿病是值得慶幸的事，但另一方面，很多患者特別是農(nóng)村居民對于治療用藥也心存壓力。

對此，黃夢主任說，近幾年在市醫(yī)保局的大力推進(jìn)下，糖尿病特病辦理下沉到基層，按“人頭”付費(fèi)方式不僅讓患者吃上藥，還吃上了“免費(fèi)藥”。中心為轄區(qū)常住居民辦理“兩病”用藥保障病歷卡，絕大部分患者能享受到醫(yī)保兩病政策，實(shí)現(xiàn)免費(fèi)用藥、免費(fèi)血糖監(jiān)測，提升了患者依從性，提高了血糖控制率?？梢哉f糖尿病用藥保障政策讓高危人群和患者不再懼怕“患了病吃不起藥”。

免費(fèi)篩查，提前預(yù)防，又有政策保障兜底，居民早期防病治病的積極性顯著提高。中心參與篩查項(xiàng)目的一線醫(yī)生凡容表示，在篩查過程中大部分的居民比較熱情，很配合，也有一些人開始不理解，但醫(yī)護(hù)人員從沒放棄，利用各種機(jī)會進(jìn)行溝通。轄區(qū)一位阿姨的母親患有糖尿病，自己也患有高血壓、高血脂癥，但她認(rèn)為糖尿病不會遺傳，而且因?yàn)楦哐獕好咳辗幰呀?jīng)讓她排斥再吃藥了，所以一開始讓她進(jìn)行血糖篩查，她是比較排斥的。但醫(yī)護(hù)人員給她講清楚了糖尿病有遺傳傾向以及糖尿病并發(fā)癥的危害后，她最終還是同意來中心進(jìn)行篩查。最后查出血糖6.1 mmol/L處于臨界值?？紤]到她身體各方面的情況，我們建議她先進(jìn)行生活方式干預(yù)，3個(gè)月后再次復(fù)查。同時(shí)告訴她糖尿病的健康教育知識，運(yùn)動方式，她也明白了控制體重的重要性，自己開始控制飲食。后來每次都主動來測血糖，平時(shí)社區(qū)的健康講座都會積極參與，對中心醫(yī)務(wù)人員非常感謝和信任，建立了很好的醫(yī)患關(guān)系，這就是患者實(shí)實(shí)在在受益的例子。

同時(shí)，凡醫(yī)生表示，除了患者受益，作為家庭醫(yī)生自己也在篩查過程中收獲很大。糖尿病高危人群篩查項(xiàng)目讓家醫(yī)團(tuán)隊(duì)對居民的宣傳內(nèi)容更多樣化，使居民能參與更多形式的服務(wù)項(xiàng)目，變被動為主動，形成雙向奔赴的良好醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)，家庭醫(yī)生也提升了對糖尿病高危因素的認(rèn)識，對糖尿病患者的管理從個(gè)人管理提升到對家庭的管理，患者的信任度、配合度的提高，也進(jìn)一步提升了家庭醫(yī)生的成就感。

黃夢主任從提高機(jī)構(gòu)慢性病管理效果的角度肯定了糖尿病高危人群篩查項(xiàng)目帶來的收益。她表示，通過篩查項(xiàng)目的實(shí)施，對早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者、提高轄區(qū)糖尿病患者管理率，以及對控制患者病情發(fā)展及其并發(fā)癥均具有重要價(jià)值。“上醫(yī)治未病”，在疾病還未發(fā)生階段，就及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，通過飲食、生活方式、運(yùn)動、心理疏導(dǎo)等多種形式，延緩疾病的發(fā)生、控制疾病的發(fā)展。糖尿病防控事關(guān)全民健康，防治關(guān)口必須前移，針對高危人群進(jìn)行篩查和健康教育無疑能顯著提高糖尿病早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療的概率。

以項(xiàng)目促服務(wù)，以篩查促預(yù)防，糖尿病高危人群篩查項(xiàng)目依托重慶市有力的糖尿病基層防治網(wǎng)絡(luò)得到高質(zhì)量實(shí)施的同時(shí)也促進(jìn)了該地糖尿病預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療、隨訪、健康管理全周期、全過程連續(xù)服務(wù)的閉環(huán)管理建設(shè)。對于未來在糖尿病防控方面的布局，市基層衛(wèi)生處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前重慶市村(居)公共衛(wèi)生委員會已實(shí)現(xiàn)全覆蓋，下一步將指導(dǎo)各村(居)公共衛(wèi)生委員會充分發(fā)揮基層網(wǎng)底聯(lián)系群眾、動員群眾的紐帶作用，助力糖尿病患者早發(fā)現(xiàn)、早就診、早轉(zhuǎn)診，解決糖尿病患者健康管理溝通渠道不順暢等實(shí)際問題。另外，將進(jìn)一步完善并落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保基金和居民個(gè)人共同負(fù)擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)政策。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)不納入績效工資總量，可用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)發(fā)放報(bào)酬。以此提高家庭醫(yī)生積極性，鼓勵(lì)他們做好醫(yī)防融合，充分發(fā)揮基層預(yù)防為主，防治結(jié)合、防控結(jié)合的作用。