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近年來，我國2型糖尿病患病率與日俱增，更為嚴峻的是，我國＞60%的糖尿病患者對患病毫無所知，通過早期篩查可以使糖尿病的確診時間平均提前4.6年。

基層醫(yī)療機構是糖尿病及其并發(fā)癥防治的健康守門人，因此以基層醫(yī)療機構為依托開展糖尿病管理是目前最為有效的手段。

目前各地對于糖尿病的防治及管理主要依托政府相關部門慢性病防控體系，在基本公共衛(wèi)生及家醫(yī)簽約工作的基礎上推動。

“健康中國——糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項目”無疑能積極推動當?shù)靥悄虿』颊咴缭\、早治、早達標，并提升基層糖尿病管理水平和服務水平。

蘭州新區(qū)是我國西北第一個國家級新區(qū)，隨著新區(qū)建設不斷發(fā)展，外來人口不斷涌入，城鎮(zhèn)化建設水平日益增高，新區(qū)人口健康素養(yǎng)氛圍不斷形成。

由于新區(qū)是基于原三鎮(zhèn)基礎上開發(fā)建設，常住人口以本地農(nóng)村居民及周邊務工人員為主，文化素質(zhì)相對較低，存在生活方式和生活習慣不良的情況，很多群眾對于肥甘厚味飲食危害性認識不足，吸煙、飲酒等不良因素較多，加之群眾定期體檢和及時篩查的自我健康管理意識較差，居民整體健康素養(yǎng)及知識水平較低。

為了開展針對性的健康服務，了解當?shù)乩习傩盏慕】敌枨?，提升服務能力，蘭州新區(qū)開展“三清一滿意”行動，對轄區(qū)內(nèi)的慢性病患者進行多輪次全覆蓋摸底篩查，變被動為主動，以更高效積極的服務態(tài)度和精神做好基層慢性病防控和管理。

據(jù)蘭州新區(qū)衛(wèi)生健康委黨組成員、副主任徐應全介紹，所謂“三清一滿意”，第一個清是指服務數(shù)據(jù)要清，每個基層醫(yī)療機構對轄區(qū)內(nèi)的服務人數(shù)、慢性病患者的管理人數(shù)要清，并建立臺賬和數(shù)據(jù)庫，做到心中有數(shù)；第二個清是指對于轄區(qū)內(nèi)的重點人群情況要清，例如糖尿病、高血壓、0～6歲的兒童、孕產(chǎn)婦、嚴重精神障礙患者等人群的數(shù)據(jù)要清；第三個清是指對這些重點人群的病情近況要清，例如對于糖尿病患者，要了解其用藥情況、血糖控制情況、用藥依從性情況，是否調(diào)整生活方式以及當前存在的問題；“一滿意”是指不斷提升群眾對健康服務的滿意度。

通過“三清一滿意”行動，每個基層醫(yī)療機構對轄區(qū)內(nèi)的服務對象有了全面了解，并且通過建立健康檔案、家庭醫(yī)生簽約進一步了解到老百姓的個性化需求，對后續(xù)為其提供更有針對性的服務提供了可靠參考，也使老百姓對基層醫(yī)療機構有了深入了解。

徐主任表示，在此基礎上，為了進一步提高服務能力，豐富服務內(nèi)容，提升健康教育水平，結合“三清一滿意”行動，新區(qū)開展了“健康中國——糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項目”。各家庭醫(yī)生團隊對轄區(qū)內(nèi)具有糖尿病高危因素的人群開展血糖篩查，進行地毯式摸排，確保不落一戶、不漏一人。以動態(tài)觀察為主，加強服務，不定時進行電話或上門隨訪，了解其服務需求變化。以宣傳為主，提供科學專業(yè)的糖尿病防治健康管理服務。以主動服務為主，根據(jù)糖尿病患者健康狀況和健康需求進行科學分類，并對不同類別的糖尿病患者提供針對性的健康管理服務。對高危人群普及糖尿病防控知識，提高居民主動參與糖尿病篩查意識，提升糖尿病知曉水平，從而進一步提高糖尿病規(guī)范管理率、治療率和血糖控制率，預防或減少并發(fā)癥，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

為了做好篩查工作，徐主任介紹，新區(qū)參與篩查的基層醫(yī)療機構通過多種渠道宣傳，擴大宣傳觸角，借助多媒體平臺，以糖尿病宣傳日為契機，實現(xiàn)線上線下聯(lián)動宣傳機制，進一步增強宣傳效應；設置健康教育宣傳欄，規(guī)范開展糖尿病咨詢；借助醫(yī)共體建設，以家醫(yī)簽約活動為基礎，全員參與、團隊協(xié)同推進糖尿病篩查工作；積極開展上級專家下沉幫扶，全面提質(zhì)糖尿病健康管理。篩查的同時開展糖尿病健康教育，進一步加強了糖尿病預防知識普及。很多老百姓表示聽了健康宣講后受益匪淺，對糖尿病的預防、治療等情況有了更進一步的了解，對基層醫(yī)療機構的服務表達了認可與肯定。

在糖尿病高危人群篩查中，蘭州新區(qū)秦川鎮(zhèn)振興村的一對年邁夫妻映入家醫(yī)團隊的眼簾。這對老夫妻作為低保戶家庭，生活非常拮據(jù)，唯一的兒子長期在外漂泊，妻子長期臥病在床，生活不能自理，生活起居全部依靠丈夫照顧，兩人身體狀況不容樂觀。家庭醫(yī)生團隊入戶摸排篩查時發(fā)現(xiàn)了這對夫妻，在為妻子測量血糖時發(fā)現(xiàn)其血糖值異常，次日為其抽取靜脈血液，測量空腹血糖值及餐后血糖，經(jīng)復核診斷，妻子被確診為糖尿病，經(jīng)家庭醫(yī)生團隊評估，村醫(yī)及時將其納入慢性病管理，以早期預防糖尿病并發(fā)癥。

類似的例子也發(fā)生在甘肅省平?jīng)鍪星f浪縣南湖鎮(zhèn)南門村，一位村民既往高血壓病史1年，未服用降壓藥物進行規(guī)范治療；其母為一位接受醫(yī)院管理的糖尿病患者，屬一級親屬中有糖尿病史人員。在這次糖尿病高危人群篩查工作中，起初這位村民對糖尿病篩查工作有抵觸心理，自認為身體素質(zhì)較好，不可能有糖尿病，莊浪縣南湖中心衛(wèi)生院的醫(yī)務人員多次上門進行勸說，這位村民才同意篩查，結果顯示其空腹血糖9.1 mmol/L，餐后2小時血糖13.8 mmol/L。通過進一步糖化血紅蛋白、C肽、血胰島素測定等最終均確診為2型糖尿病。衛(wèi)生院慢性病專干按照糖尿病管理規(guī)范，及時納入慢性病管理。在隨訪過程中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，這位村民及家庭成員均喜好面食、甜食，每人每天食鹽攝入量均＞15 g，平時運動量較小，包村全科醫(yī)生通過健康宣教、調(diào)整飲食、指導運動、規(guī)律服藥、監(jiān)測血糖等措施進行干預。目前，母子二人的血糖水平均得到了很好的控制，這位村民對衛(wèi)生院的熱忱服務給予高度贊揚。

這次篩查中，莊浪縣南湖中心衛(wèi)生院利用微信公眾號、公共衛(wèi)生微信群和各村慢性病管理工作群，廣泛向群眾宣傳開展糖尿病高危人群健康教育的目的和意義，動員群眾積極參與到項目中來。村醫(yī)對本村糖尿病前期人員、年齡≥40歲且一級親屬中有糖尿病史人員、年齡≥40歲同時合并高血壓和血脂異常3類人群進行精準摸底，并對其進行宣教，提高高危人群對糖尿病的認識，動員其按照醫(yī)院安排積極參與篩查。

另外，慢性病專干負責現(xiàn)場篩查或上門入戶篩查，將確診的糖尿病人員建檔并納入管理，對糖尿病前期人員登記并每半年復查1次。包村全科醫(yī)生負責對篩查出的血糖異常人群(空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機/餐后2 h血糖≥11.1mmol/L)人員在院內(nèi)進一步診斷并規(guī)范治療，對糖尿病前期人員安排定期隨訪，并進行飲食、運動指導。

衛(wèi)生院借助各類衛(wèi)生宣傳日、義診和廟會等活動，采取組織群眾集中現(xiàn)場篩查和偏遠鄉(xiāng)村上門入戶篩查相結合的方式，對3類人群進行仔細篩查，邊問診、邊講解、邊篩查、邊登記，既提高了篩查工作效率，也得到了受檢群眾的高度認可和一致好評。

此次篩查，莊浪縣南湖中心衛(wèi)生院共篩查高危人群1 800余人，血糖異常者800余人。篩查發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)有較多的無癥狀糖尿病患者、空腹血糖受損和糖耐量異常患者；年齡越大，檢出率越高；文化程度越低，對糖尿病的認識率越低；同時也發(fā)現(xiàn)，大部分糖尿病患者具有家族遺傳史，而且大部分患者沒有自我管理意識。

醫(yī)務人員對轄區(qū)內(nèi)篩查出的血糖異常人群進行空腹血糖復查，對確診的糖尿病患者建立電子健康檔案、納入慢性病管理，落實定期隨訪。衛(wèi)生院選派醫(yī)院包村全科醫(yī)生，利用周末或工作之余，對糖尿病患者進行健康教育、飲食調(diào)整、運動指導、用藥指導和血糖監(jiān)測指導等。同時鄉(xiāng)村醫(yī)生組織參加篩查的人員在村衛(wèi)生室舉辦健康沙龍，宣傳糖尿病相關知識，并結合農(nóng)村實際情況，從飲食、運動、治療和健康監(jiān)測方面針對糖尿病患者的現(xiàn)狀一對一進行講解。宣傳糖尿病的病因和日常生活中的注意事項，普及糖尿病預防知識，切實做到早預防、早治療。