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強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，探索建立慢病管理新模式

原創(chuàng)

中國社區(qū)醫(yī)師官網(wǎng) 2024年02月27日 14:43 5176 閱讀

《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志夏玲

強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，

探索建立慢病管理新模式

廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院龍西社康中心，成立于1992年，前身為龍崗中心醫(yī)院龍西分院，1997年轉(zhuǎn)型為龍西社康中心，承擔(dān)著轄區(qū)4.2萬人的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。近年來，中心創(chuàng)新慢病管理模式，推動醫(yī)防融合，在慢病管理方面取得了顯著成效：2019年，中心榮獲中華醫(yī)學(xué)會健康管理分會“糖尿病防治健聯(lián)體篩查管理中心”、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸疾病規(guī)范化防診治體系與能力建設(shè)項目”達(dá)標(biāo)單位、中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會“基層血管健康管理中心”示范單位，是廣東省心血管病研究所高血壓糖尿病社區(qū)管理中心。2023年，成功創(chuàng)建國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心“基層糖尿病規(guī)范化管理中心”三星門診。

借勢賦能，提升慢病規(guī)范化管理水平

為了提高社區(qū)居民慢性防治意識和機(jī)構(gòu)慢病管理效率，中心2018 年成立高血壓糖尿病社區(qū)管理中心。據(jù)中心主任朱旭斌介紹，中心與廣東省人民醫(yī)院、省心血管研究所協(xié)作，采用專家團(tuán)隊定期下社康指導(dǎo)、開展線上培訓(xùn)、選派醫(yī)療骨干到省人民醫(yī)院進(jìn)修等多種形式，全面培訓(xùn)基層醫(yī)生，協(xié)助構(gòu)建和完善高血壓、糖尿病等慢性疾病管理的規(guī)范化流程，提升基層高血壓和糖尿病管理能力。

“中心還推行診前-診中-診后的全流程管理，為高血壓和糖尿病患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的防治管理服務(wù)。中心設(shè)置獨立的慢病診室，安排1名醫(yī)生1名護(hù)士，診前服務(wù)崗位負(fù)責(zé)開展診前預(yù)約、建立和完善檔案、測量血壓、身高體重、腰圍等項目、錄入院外檢查記錄、了解本次需解決的健康問題；全科醫(yī)生崗位負(fù)責(zé)解決本次的健康問題、包括轉(zhuǎn)診等協(xié)調(diào)性照顧、以病人為中心提供預(yù)防性照顧和個性化照顧；診后隨訪崗位負(fù)責(zé)健康隨訪、慢性病的連續(xù)管理和改變居民就醫(yī)就診行為，將患者全流程管理起來。”朱旭斌主任進(jìn)一步補(bǔ)充說。

另外，中心還將慢病篩查融入到日常的診療工作及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)當(dāng)中，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早診斷、早治療。中心按區(qū)域劃分成立了 9 個慢病管理團(tuán)隊與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊融合為一體，做到 “管理一人，簽約一人、履約一人 ”，并免費為高血壓、糖尿病患者提供一次全面的健康體檢。在慢性病監(jiān)測方面，中心創(chuàng)新利用“互聯(lián)網(wǎng) +”的模式，為行動不便、工作繁忙的慢性病患者提供免費的互聯(lián)網(wǎng)血壓計，進(jìn)行遠(yuǎn)程血壓測量和監(jiān)測，還利用遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)與龍崗中心醫(yī)院集團(tuán)專家組進(jìn)行視頻及醫(yī)療數(shù)據(jù)的實時對接，為血壓、血糖控制不良的慢病患者提供專家遠(yuǎn)程會診服務(wù)。

高血壓糖尿病社區(qū)管理中心項目試點以來，中心的慢性病管理率和規(guī)范管理率得到了明顯的提高，患者滿意度大幅提升，居民對中心的各項工作也越來越信任和支持。

打造“三星門診”，提升糖尿病管理能級

中心還充分利用“基層糖尿病規(guī)范化管理中心三星門診”創(chuàng)建契機(jī)，規(guī)范門診建設(shè)，建立了獨立的慢病診室，增加降糖藥品種類（如GLP-1、SGLT-2類、長期胰島素等）、增加了檢查設(shè)備配置（眼底鏡、周圍神經(jīng)病變篩查儀等），提升了社康的診療服務(wù)能力；通過專科培訓(xùn)、亞專長培訓(xùn)提升醫(yī)務(wù)人員綜合防治能力，優(yōu)化診前-診中-診后的服務(wù)模式，提升了糖尿病管理能力，能及時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的早期併發(fā)癥，精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診。

2023年，中心成功創(chuàng)建“基層糖尿病規(guī)范化管理中心三星門診”。對此朱旭斌主任表示，該榮譽(yù)是對中心糖尿病防治工作的肯定，通過宣傳，提升了社區(qū)居民對社康中心的認(rèn)識，轄區(qū)慢性病患者會更愿意在社區(qū)進(jìn)行治療和管理，更有利于糖尿病門診服務(wù)的規(guī)范化、體系化、精準(zhǔn)化建設(shè)。

對于下一步的發(fā)展規(guī)劃，朱旭斌主任表示，中心要搶抓“雙區(qū)驅(qū)動”和綜合改革試點重大歷史機(jī)遇，全面推進(jìn)健康深圳建設(shè)，完善社區(qū)健康服務(wù)網(wǎng)點的背景，著力加強(qiáng)基層衛(wèi)生健康人才隊伍建設(shè)，在高血壓、糖尿病方面繼續(xù)加強(qiáng)與省人民醫(yī)院的合作，定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)，不斷提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。同時進(jìn)一步提升社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)裝備配置水平，將社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)作為居民健康管理服務(wù)的基礎(chǔ)平臺，提升居民健康管理水平，特別是慢性病的防控管理水平。另外，中心還計劃與龍崗中心醫(yī)院內(nèi)分泌科合作開展代謝中心(MMC 1+X )醫(yī)聯(lián)體建設(shè)項目，通過一站式的篩查模式和規(guī)范化臨床診療流程，實現(xiàn)慢性代謝性疾病患者更便捷、精準(zhǔn)的疾病管理。