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以評促建，軟硬實(shí)力雙提升，打造品牌化社區(qū)糖尿病管理中心

原創(chuàng)

中國社區(qū)醫(yī)師官網(wǎng) 2024年04月07日 15:17 4620 閱讀

撰文：《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志陸慧

以評促建，軟硬實(shí)力雙提升

打造品牌化社區(qū)糖尿病管理中心

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是慢性病防治的主要戰(zhàn)場，提升基層慢病診療及管理服務(wù)能力是提高慢性病防治水平的關(guān)鍵。近些年，各地通過積極實(shí)踐與探索，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以糖尿病、高血壓為著力點(diǎn)持續(xù)發(fā)力，在慢性病防控方面取得一定成效。特別是“基層糖尿病規(guī)范化管理中心”的建設(shè)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范、高效管理糖尿病提供了有力的保障。

重慶市渝中大坪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一所政府舉辦的非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，中心始建于1957年，2001年由大坪中醫(yī)院轉(zhuǎn)型為大坪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，位于重慶母城渝中區(qū)的中心位置，服務(wù)人口約8.1萬居民，轄區(qū)設(shè)一個(gè)分中心，8個(gè)社區(qū)站，8個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，擁有住院部40張床位，中心職工122人，正高職稱2人，副高職稱8人，中級職稱45人。中心秉承“大醫(yī)德澤，精勤致遠(yuǎn)”的發(fā)展理念，以打造“10分鐘醫(yī)療服務(wù)圈”為牽引，形成“一中心+八站點(diǎn)+多團(tuán)隊(duì)”的模式推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足居民健康需求，為轄區(qū)居民健康保健護(hù)航。中心2020年創(chuàng)建為甲級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2021年獲重慶市先進(jìn)基層黨組織榮譽(yù)稱號。近年來，為了不斷提升基層服務(wù)能力，提高慢性病管理水平，中心以糖尿病為突破口布局慢性病高效高質(zhì)管理。

多措并舉，規(guī)范糖尿病綜合管理

目前轄區(qū)管理糖尿病人數(shù)2849人，65歲以上老年人占比77%，合并高血壓患者占比61%。為了提升機(jī)構(gòu)的糖尿病管理水平，解決老百姓在家門口看好病的需求，中心全力打造糖尿病健康管理門診。團(tuán)隊(duì)由主任醫(yī)師（中醫(yī)）1人，副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師3人及護(hù)士3人組成，融糖尿病綜合管理門診、全科門診、健康教育基地、檢驗(yàn)、并發(fā)癥篩查一體的綜合服務(wù)管理，不斷完善信息化管理，提升糖尿病慢病管理和診療技術(shù)及手段。

（一）硬件配備標(biāo)準(zhǔn)化。

糖尿病管理中心二樓在相對獨(dú)立集中區(qū)域，配備身高體重秤、血壓儀、微循環(huán)神經(jīng)檢測儀、血管超聲、眼底檢查儀等設(shè)施設(shè)備，可行糖耐量、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白與肌酐比值、眼底照相等檢驗(yàn)檢查。通過標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備配備，中心能夠?yàn)?/span>糖尿病早期篩查、診斷、鑒別診斷，急慢性并發(fā)癥識別及處理提供有力支撐。將上級醫(yī)院檢查檢驗(yàn)通過醫(yī)檢互認(rèn)平臺(tái)納入患者健康檔案，為家庭醫(yī)生服務(wù)分級診療、連續(xù)性糖尿病慢病管理提供信息數(shù)據(jù)支撐。

（二）全專聯(lián)動(dòng)常態(tài)化。

中心充分利用上級醫(yī)院專家資源。與醫(yī)聯(lián)體單位緊密合作，開通轉(zhuǎn)診綠色通道，每周內(nèi)分泌專家門診定期坐診；并增加眼科診療科目并有眼科?？漆t(yī)師坐診，中心全科門診與專家門診聯(lián)動(dòng)，專家門診指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員制定標(biāo)準(zhǔn)化的診療路徑，讓轄區(qū)居民在家門口就能獲得便捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的醫(yī)療健康服務(wù)。

（三）科普宣傳多樣化。

在中心多個(gè)區(qū)域設(shè)計(jì)打造了科普宣傳園地，使用文字、圖片、宣傳折頁、視頻等方式普及健康知識。還以定期舉辦健康教育講座和健康義診、糖尿病患者健康管理小組活動(dòng)等形式向居民普及糖尿病相關(guān)健康知識，提高健康素養(yǎng)，預(yù)防和減緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

（四）能力提升專業(yè)化。

強(qiáng)化全科+亞專長人才培養(yǎng)，在全科基礎(chǔ)上精耕個(gè)人擅長領(lǐng)域。采用全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)+內(nèi)分泌?？七M(jìn)修+糖尿病管理專項(xiàng)培訓(xùn)向結(jié)合的模式。團(tuán)隊(duì)中2人參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，1名醫(yī)生有三甲醫(yī)院內(nèi)分泌?？七M(jìn)修，2名醫(yī)生參加渝中區(qū)糖尿病規(guī)范化治療培訓(xùn)。

以評促建，提升糖尿病管理綜合能力

2023年，中心以“基層糖尿病規(guī)范化管理中心”星級門診創(chuàng)建為契機(jī)，進(jìn)一步提升糖尿病管理水平。

（一）綜合管理能力提升。

中心通過基層糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化管理門診創(chuàng)建，糖尿病綜合管理目標(biāo)更明確，糖尿病診斷手段更完善，糖尿病的診療更規(guī)范，糖尿病管理相關(guān)人員培養(yǎng)更有計(jì)劃；職能科室質(zhì)控考評更完善，比如在處方點(diǎn)評中增加糖尿病處方專項(xiàng)點(diǎn)評。

（二）慢病共管能力和中心門診人次雙提升。

中心糖尿病管理門診形成了健康管理、科普宣傳、專病門診、全專結(jié)合的醫(yī)防融合的有機(jī)模式。目前糖尿病規(guī)范管理率92.31%；血糖控制率81.43%；高血壓、糖尿病、高血脂“三高共管”達(dá)標(biāo)率40%以上。2023年中心全年門診量15.8余萬人次，日均門診434.8人次，糖尿病年診療1.1萬人次。

軟硬實(shí)力雙提升，打造品牌化社區(qū)糖尿病管理中心

糖尿病的管理是一項(xiàng)長期、持續(xù)的工程，只有踏踏實(shí)實(shí)走好每一步才能讓這項(xiàng)工程穩(wěn)步提升、筑牢。對于下一步的打算，中心主任王路介紹將從以下幾方面布局。

打造中心糖尿病慢病管理中心。開設(shè)專區(qū)利用智慧化物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)打造中心規(guī)范化糖尿病慢性管理中心，打造品牌化社區(qū)糖尿病管理中心。

完善科室糖尿病管理人才梯隊(duì)建設(shè)。繼續(xù)培養(yǎng)全科+糖尿病?？频尼t(yī)生，糖尿病專科護(hù)士以及慢病綜合管理人員。

強(qiáng)化對糖尿病患者的分層管理。對不同需求的患者予以不同的治療；對部分高需求、高配合度患者探索實(shí)現(xiàn)“糖尿病逆轉(zhuǎn)或緩解”，開展精細(xì)化營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。開展規(guī)范化的慢性并發(fā)癥篩查；繼續(xù)通過各種途徑加強(qiáng)糖尿病的早期檢出。

探索慢病共管新路徑。根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，制定不同的血壓，血脂，血糖控制計(jì)劃并聯(lián)合中心臨床藥師對多種用藥進(jìn)行指導(dǎo)。加強(qiáng)與心內(nèi)、眼科、康復(fù)、心理等多學(xué)科聯(lián)動(dòng)，制定多學(xué)科綜合干預(yù)的方案，增進(jìn)醫(yī)患互動(dòng)，促進(jìn)控糖目標(biāo)達(dá)成。

逐步探索基層糖尿病管理科研管理工作，補(bǔ)足基層科研短板。