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自2013年下半年以來，血脂異常的治療成為心血管領(lǐng)域最引人關(guān)注的熱門話題。歐美相繼公布的血脂方面的指南類文件在形式與內(nèi)涵上出現(xiàn)了巨大差別，這引起了國內(nèi)外學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)與廣大臨床醫(yī)生的熱議。就此國內(nèi)已開展了多次討論，雖然2007年中國成人血脂異常防治指南也進(jìn)入了修訂程序，但修訂工作仍將在2015年完成。

目前最緊迫的是如何引領(lǐng)和指導(dǎo)我國廣大臨床醫(yī)生規(guī)范治療血脂異常，為此，中國國家膽固醇教育計(jì)劃(CCEP)委員會(huì)組織專家制定了2014年中國血脂異常防治專家建議，旨在針對(duì)當(dāng)前血脂異常防治方面的一些關(guān)鍵問題進(jìn)行闡述，并于近日發(fā)表于《中華心血管病雜志》。

1.生活方式干預(yù)是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)一級(jí)預(yù)防的基石

生活方式治療包括控制膽固醇攝入，合理運(yùn)動(dòng)，控制體重，控制吸煙等其他心血管病危險(xiǎn)因素。

2.LDL-C是最主要的調(diào)脂治療靶點(diǎn)

降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)可顯著降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)。在調(diào)脂治療中，應(yīng)將LDL-C作為主要干預(yù)靶點(diǎn)。非高密度脂蛋白膽固醇可作為LDL-C的替代指標(biāo)。若甘油三酯(TG)嚴(yán)重升高(≥5.6 mmol/L)時(shí)，為降低急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，可首選貝特類或煙酸類藥物治療。但目前不建議應(yīng)用非他汀類藥物升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

3.他汀類藥物是干預(yù)血脂異常的主要藥物

目前，我國臨床常用的調(diào)脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑等。其中他汀類藥物具有充分的臨床研究證據(jù)，證實(shí)其可以顯著改善患者預(yù)后。貝特類與煙酸類藥物可降低TG并升高HDL-C，卻未能顯著減少受試者主要心血管終點(diǎn)事件與全因死亡率。因此，不推薦首選這兩類藥物用于血脂異常的藥物干預(yù)。但當(dāng)患者經(jīng)過強(qiáng)化生活方式干預(yù)以及他汀類藥物充分治療后TG仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。

4.根據(jù)患者具體情況確定個(gè)體化的他汀類藥物用藥劑量

用藥使LDL-C和(或)非HDL-C達(dá)標(biāo)，需考慮藥物的安全性、國人對(duì)藥物的耐受性和治療費(fèi)用。與歐美人群相比，我國人群平均膽固醇水平較低。經(jīng)過中等強(qiáng)度(LDL-C平均降低30%~50%)，甚至低強(qiáng)度(LDL-C平均降低<30%)的他汀類藥物治療，大多數(shù)人的LDL-C可以達(dá)標(biāo)。此外，國人對(duì)高強(qiáng)度他汀類藥物治療的耐受性較白種人差，2013年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)降膽固醇治療ASCVD指南(ACC/AHA血脂指南)所提出的高強(qiáng)度他汀治療策略不適用于我國。另外，我國治療費(fèi)用顯著高于歐美國家。

5.不能耐受常規(guī)劑量他汀類藥物可采用替代措施

不能耐受常規(guī)劑量他汀類藥物的替換措施：更換另一種藥代動(dòng)力學(xué)特征不同的他汀類藥物；減少他汀類藥物劑量或改為隔日一次用藥；換用其他種類藥物(如依折麥布)替代；單獨(dú)或聯(lián)合使用貝特類或煙酸緩釋劑；進(jìn)一步強(qiáng)化生活方式治療；若患者需要使用但不能耐受大劑量他汀類藥物治療，可用中小劑量他汀類藥物聯(lián)合依折麥布。

6.根據(jù)心血管整體風(fēng)險(xiǎn)水平合理制定調(diào)脂目標(biāo)值

ACC/AHA血脂指南放棄調(diào)脂治療目標(biāo)值，而根據(jù)患者心血管危險(xiǎn)水平建議應(yīng)用不同劑量與強(qiáng)度的他汀類藥物治療。然而，設(shè)定調(diào)脂治療目標(biāo)值并以此為導(dǎo)向進(jìn)行藥物治療是廣泛應(yīng)用的治療模式，且無證據(jù)表明取消目標(biāo)值具有優(yōu)勢(shì)。

基于現(xiàn)有流行病學(xué)和臨床研究，根據(jù)患者整體心血管病風(fēng)險(xiǎn)水平確定適宜的降膽固醇目標(biāo)值是合理的。明確治療目標(biāo)值，有助于臨床醫(yī)生根據(jù)患者基線膽固醇水平選擇適宜的藥物種類與劑量，保證治療有效性的同時(shí)最大程度降低治療相關(guān)的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與治療費(fèi)用。CCEP專家委員會(huì)提出不同基線特征患者的調(diào)脂目標(biāo)值建議，見表1。

7.他汀類藥物適用于所有無禁忌證的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者

二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)人群是已經(jīng)患有ASCVD的患者，合理應(yīng)用他汀類藥物治療可顯著改善ASCVD的臨床預(yù)后，因此，他汀類藥物適用于所有無禁忌證的ASCVD患者，并應(yīng)堅(jiān)持長期用藥治療。由于臨床獲益證據(jù)不足，其他種類的調(diào)脂藥物(如貝特類、煙酸類、膽固醇吸收抑制劑等)不作為首選藥物治療。

基于現(xiàn)有研究結(jié)論，在我國成人血脂異常防治指南的基本框架內(nèi)，在充分考慮到患者獲益/風(fēng)險(xiǎn)比以及藥品價(jià)格因素的前提下，CCEP專家委員會(huì)建議應(yīng)用他汀類藥物將ASCVD患者的LDL-C控制于<1.8 mmol/L(非HDL-C<2.6 mmol/L)。若經(jīng)他汀類藥物治療后患者LDL-C不能達(dá)到此目標(biāo)值，可將基線LDL-C水平降低50%作為替代目標(biāo)。對(duì)于我國指南中所界定的極高?；颊?即急性冠狀動(dòng)脈綜合征或ASCVD合并糖尿病)以及冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期患者，均應(yīng)與其他類型冠心病患者一樣對(duì)待，采取相同的強(qiáng)化降脂策略。若患者不能耐受中等強(qiáng)度他汀類藥物治療，可以采取前文所述的替代方法。

8.我國人群使用大劑量他汀的耐受性和安全性差異

流行病學(xué)研究與現(xiàn)有臨床試驗(yàn)顯示，由于遺傳學(xué)背景的差異，我國人群對(duì)于大劑量、高強(qiáng)度他汀類藥物治療的耐受性和安全性較差，發(fā)生肝毒性、肌肉毒性的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于歐美患者，并且中等強(qiáng)度他汀類藥物治療可使大多數(shù)患者LDL-C達(dá)標(biāo)，因此不推薦我國患者常規(guī)選擇大劑量高強(qiáng)度他汀類藥物治療。

PROVEIT研究與HPS2-THRIVE研究均證實(shí)，我國多數(shù)患者不適用于大劑量強(qiáng)化他汀治療。ACC/AHA血脂指南建議所有確診ASCVD的患者應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療，并且放棄膽固醇治療目標(biāo)，這一建議缺乏充分依據(jù)，更不適用于我國的醫(yī)療臨床實(shí)踐。

9.有他汀類藥物治療適應(yīng)證的人群，長期治療獲益大于風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于具備他汀類藥物治療適應(yīng)證的患者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)治療，并根據(jù)具體情況確定適宜的治療強(qiáng)度。只要合理用藥，他汀類藥物具有良好的安全性和耐受性，其肌肉與肝臟不良反應(yīng)以及對(duì)血糖的不良影響發(fā)生率很低，長期治療的獲益遠(yuǎn)大于不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

10.采取適合于我國具體情況的血脂異常防治策略

對(duì)于ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)強(qiáng)調(diào)非藥物治療與藥物治療并重，綜合防控各種心血管危險(xiǎn)因素。血脂異常防治策略的確定需結(jié)合我國人群的ASCVD平均風(fēng)險(xiǎn)水平、遺傳學(xué)背景與疾病的流行病學(xué)特征。我國整體人群的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)水平和平均膽固醇水平低于歐美國家居民，且我國患者對(duì)于大劑量他汀類藥物治療的耐受性較差，因此中等強(qiáng)度他汀類藥物治療適合于我國多數(shù)血脂異常患者的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。ACC/AHA血脂指南中所提倡的多數(shù)患者應(yīng)用大劑量、高強(qiáng)度他汀類藥物治療的策略不適用于我國ASCVD的防治。（作者：河北省人民醫(yī)院老年科　郭藝芳）