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【讀者來(lái)信】

患兒腺樣體肥大，面臨是否手術(shù)的兩難選擇

陜西省商洛市商州區(qū)(大荊)西荊街西京大藥房　牛銀朋

案　例

2013年12月，我接診了一位3歲男孩，家長(zhǎng)代述，患兒連日來(lái)鼻塞、流涕。查體：T36.9℃，P 90次/min，R 18次/min，血壓未查，雙側(cè)扁桃體充血，Ⅱ度腫大，氣管居中，雙肺呼吸音清，無(wú)干、濕啰音。遂按照上呼吸道感染和扁桃體炎之診斷給予護(hù)彤顆粒、小兒咽扁顆粒、雙黃連口服液口服。3 d后，患兒上述癥狀減輕不明顯，家長(zhǎng)要求換藥治療。

根據(jù)以往的治療經(jīng)驗(yàn)，我考慮患兒有鼻竇炎的可能，于是，在上述治療的基礎(chǔ)上加用利巴韋林顆粒和利君沙顆粒，囑繼續(xù)用藥觀察。就這樣，2周之后，患兒的癥狀并未完全解除，但家長(zhǎng)未帶患兒繼續(xù)醫(yī)治。直到2014年6月，家長(zhǎng)述，患兒時(shí)常有睡臥不安，說(shuō)夢(mèng)話(huà)，鼻塞加重，有時(shí)打呼嚕，呼吸續(xù)斷，張口吸氣甚至驚醒等癥狀，要求去醫(yī)院做進(jìn)一步檢查，以明確診斷。

2014年6月20日，患兒在某中心醫(yī)院經(jīng)X線(xiàn)檢查，確診為腺樣體肥大，堵塞后鼻孔，影響呼吸道，醫(yī)院給予糖酸莫米松鼻噴霧劑(內(nèi)舒達(dá))保守治療，建議手術(shù)，以絕后患。

困　惑

家長(zhǎng)拿著診斷證明書(shū)來(lái)到診室問(wèn)我：“牛醫(yī)生，你能告訴我，孩子這么小，到底該不該手術(shù)？”我一時(shí)困惑，無(wú)從作答。因此，我想通過(guò)雜志社咨詢(xún)專(zhuān)家。①請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)我以上的診療過(guò)程給予點(diǎn)評(píng)，我的治療方案是否正確？②請(qǐng)專(zhuān)家明示基層醫(yī)生如何初步判斷腺樣體肥大？③排除其他疾病，孩子到底該不該手術(shù)？④如果不采取手術(shù)治療措施，有何種保守治療方法？⑤如果不治療，會(huì)有何種后遺癥，肥大是否會(huì)隨年齡增長(zhǎng)自行消失？

【專(zhuān)家指導(dǎo)】

腺體樣肥大的診療思路

青島市第五人民醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科　李明華

陜西牛醫(yī)生提出的問(wèn)題是非常及時(shí)和重要的。因?yàn)樵S多腺樣體肥大的患兒家長(zhǎng)和基層醫(yī)生常困惑于究竟是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療。在此我借《中國(guó)社區(qū)醫(yī)師雜志》的平臺(tái)回答牛醫(yī)生的問(wèn)題，并和所有讀者分享我的經(jīng)驗(yàn)。

問(wèn)題1　原有治療方案是否合理？

對(duì)于經(jīng)常鼻塞、流涕的患兒，應(yīng)該先明確診斷。該例鼻塞、流涕患兒，最終被確診為腺樣體肥大?？紤]其流涕的原因可能為鼻炎(尤其是過(guò)敏性鼻炎)、鼻竇炎或反復(fù)呼吸道感染，并進(jìn)一步引起了腺樣體肥大而導(dǎo)致鼻塞。

· 如果是流清鼻涕，不發(fā)熱，或伴有搓鼻子、揉眼睛或打噴嚏應(yīng)該考慮是過(guò)敏性鼻炎，根據(jù)鼻黏膜蒼白確診后應(yīng)該給予抗過(guò)敏藥物治療。首選第三代抗過(guò)敏藥物，如左西替利嗪、地氯雷他定或非索非那定，這3種藥物都已經(jīng)可以用于＞6個(gè)月的兒童。第二代抗過(guò)敏藥物(如息斯敏、特非那定、氯雷他定或西替利嗪)由于有心臟不良反應(yīng)國(guó)外許多國(guó)家已經(jīng)不用了，所以基層醫(yī)生一定要慎用。過(guò)敏性鼻炎也可以通過(guò)吸入糖皮質(zhì)激素治療。

· 如是流黃鼻涕或綠鼻涕或伴有發(fā)熱，則可能是細(xì)菌性上呼吸道感染或鼻竇炎，在這樣的情況下應(yīng)該用抗生素或清熱解毒的中藥，那么陜西牛醫(yī)生應(yīng)用護(hù)彤顆粒、小兒咽扁顆粒或雙黃連口服液是正確的。

問(wèn)題2 基層醫(yī)生如何初步診斷腺體樣肥大？

對(duì)于經(jīng)常扁桃體發(fā)炎和慢性扁桃體肥大的患兒，如果合并睡覺(jué)打鼾、鼻塞、張口呼吸、睡覺(jué)輾轉(zhuǎn)不安、喜歡趴著睡覺(jué)，初睡多汗等癥狀，應(yīng)該首先考慮有腺樣體肥大的可能。

有條件者應(yīng)該拍一張鼻咽部側(cè)位片即可確診，做鼻內(nèi)鏡當(dāng)然也可以確診，但有一定痛苦，患兒不易接受，且基層醫(yī)院很少具備做鼻內(nèi)鏡的條件。如果沒(méi)有拍片或內(nèi)鏡照片，通過(guò)筆者描述的上述癥狀也可以作出初步診斷。

問(wèn)題3 腺體樣肥大患兒是否應(yīng)該選擇手術(shù)治療？

盡量不手術(shù)摘除腺樣體　人類(lèi)的任何器官都是有用的，沒(méi)有價(jià)值的器官早已退化。腺樣體是人類(lèi)經(jīng)鼻呼吸的重要免疫屏障，去除了腺樣體也就失去了免疫防護(hù)屏障，如果一旦遭遇病毒、細(xì)菌或過(guò)敏原，會(huì)讓孩子更容易罹患支氣管感染、肺炎、過(guò)敏性支氣管炎或過(guò)敏性哮喘。因此，關(guān)于兒童腺樣體肥大的手術(shù)問(wèn)題，多年來(lái)一直有較大爭(zhēng)議。

我認(rèn)為，由于腺樣體是對(duì)人類(lèi)有益的器官，所以盡量不要手術(shù)摘除。

應(yīng)積極尋找病因，去除病因　隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，目前國(guó)內(nèi)外已有許多醫(yī)生認(rèn)識(shí)到很多腺樣體肥大的兒童可以通過(guò)適當(dāng)?shù)乃幬镏委煻蛊湮s。因?yàn)橹囟认贅芋w肥大導(dǎo)致的長(zhǎng)期缺氧會(huì)影響患兒的智力發(fā)育和身體發(fā)育，所以在確診腺樣體肥大后一定要針對(duì)病因來(lái)積極治療。腺樣體肥大的病因主要包括鼻炎(尤其是過(guò)敏性鼻炎)、鼻竇炎或反復(fù)上呼吸道感染，其中過(guò)敏性鼻炎是引起腺樣體肥大的主要原因。

哪些患兒需要手術(shù)治療呢？對(duì)于經(jīng)過(guò)針對(duì)病因的正確藥物治療而療效不佳的，則可以考慮手術(shù)治療。另外，對(duì)于腺樣體肥大＞90%，且合并中耳炎、聽(tīng)力下降的患兒，也可以考慮手術(shù)治療。

經(jīng)驗(yàn)分享

注意腺體樣肥大的不典型癥狀

· 很多腺樣體肥大的兒童由于鼻塞，呼吸不經(jīng)過(guò)鼻腔，過(guò)敏原不經(jīng)鼻腔吸入，所以即便有過(guò)敏性鼻炎也很少有打噴嚏、流鼻涕等典型的過(guò)敏性鼻炎癥狀，但患兒可能會(huì)有搓鼻子揉眼睛等輕微過(guò)敏性鼻炎的癥狀。

· 鼻炎或鼻竇炎如果合并鼻后滴流綜合征(患者表現(xiàn)為吸鼻子或感到有鼻涕擤不出來(lái)或吸鼻后有痰吐出)，患兒也不會(huì)經(jīng)鼻孔流鼻涕，但會(huì)伴有運(yùn)動(dòng)后咳嗽、早晚咳嗽等，這是由于鼻涕倒流入氣管刺激黏膜所致。另外，鼻涕倒流入消化道還會(huì)引起消化功能不良，引起口臭、磨牙、腹痛或便秘等。

建議腺樣體肥大患兒盡量不采取手術(shù)摘除的治療方案，而是積極尋找病因，去除病因。腺樣體肥大的病因主要包括鼻炎(尤其是過(guò)敏性鼻炎)、鼻竇炎或反復(fù)上呼吸道感染，其中過(guò)敏性鼻炎是引起腺樣體肥大的主要原因

問(wèn)題4 腺樣體肥大可采取的保守治療措施有哪些？

大多數(shù)患兒通過(guò)病因治療是可以避免手術(shù)的。以下就腺樣體肥大常見(jiàn)病因(過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎或鼻后滴流綜合征)的治療方案簡(jiǎn)述如下。

· 一旦確診患兒伴有過(guò)敏性鼻炎或有鼻后滴流綜合征，首先應(yīng)該通過(guò)SPACER(一種經(jīng)鼻吸入霧化罐)將針對(duì)病因的藥物(如糖皮質(zhì)激素氣霧劑)準(zhǔn)確遞送到腺樣體部位，從而消除包括腺樣體在內(nèi)的上呼吸道過(guò)敏性炎癥。隨著腺樣體炎癥和上呼吸道過(guò)敏性炎癥的消失，腺樣體可以萎縮。

· 對(duì)于病因?yàn)楸歉]炎的兒童，要積極治療鼻竇炎，如采用抗生素或清熱解毒的中藥如新雪丸、蒲地藍(lán)等，配合鼻腔沖洗、抗生素滴鼻，隨著鼻竇炎的緩解也可以使腺樣體逐漸縮小，腺樣體萎縮后，鼻塞和打鼾等癥狀自然就會(huì)緩解，從而避免手術(shù)治療。

問(wèn)題5 如果不治療，腺樣體肥大能否隨著年齡增長(zhǎng)而自行消失？

腺樣體肥大是一種慢性病，罹患該病后，一定要積極治療，否則可導(dǎo)致以下并發(fā)癥：①缺氧性睡眠，進(jìn)而影響智力發(fā)育和身體發(fā)育遲緩；②出現(xiàn)腺樣體面容(見(jiàn)圖1)甚至上門(mén)牙壞死；③由于增大的腺樣體可以壓迫咽鼓管，從而引起中耳炎甚至聽(tīng)力下降。因此確診腺樣體肥大后一定要找出病因積極治療(必要時(shí)手術(shù)治療)。關(guān)于腺樣體肥大是否隨年齡增長(zhǎng)可自行消失的問(wèn)題，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腺樣體可以隨著年齡的增長(zhǎng)而變小，通常在6歲以后腺樣體不再增大，8歲就開(kāi)始逐漸萎縮，但也有成年后不萎縮的病例。雖然絕大多數(shù)兒童的腺樣體可隨著年齡增長(zhǎng)而萎縮，但萎縮后的腺樣體在今后人生中的免疫防御功能目前尚無(wú)研究。

圖1　健康面容與腺樣體面容

注：腺樣體面容是指由于腺樣體肥大導(dǎo)致面骨發(fā)育障礙，頜骨變長(zhǎng)，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情的面容，也可以成為“癡呆面容”，一旦形成，難以恢復(fù)。