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高血壓是老年人的常見(jiàn)疾病，是導(dǎo)致老年人心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、外周血管病發(fā)病率和病死率升高的重要危險(xiǎn)因素。根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)高血壓防治指南，年齡＞60歲、血壓持續(xù)或＞3次非同日坐位血壓收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，定義為老年高血壓。若收縮壓≥140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg，則稱為老年單純收縮期高血壓(ISH)。

老年高血壓的特點(diǎn)

●在老年人群中，單純收縮期高血壓更常見(jiàn)。老年人收縮壓隨年齡增長(zhǎng)而升高，而舒張壓水平在60歲后呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)。因此呈現(xiàn)出收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓增大的現(xiàn)象。與舒張壓相比，收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切，收縮壓水平是心血管事件更為重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

●隨著年齡增長(zhǎng)，老年人壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，血管順應(yīng)性降低，使老年人血壓更容易隨情緒、季節(jié)和體位的變化而出現(xiàn)明顯波動(dòng)，部分老年人甚至可能發(fā)生餐后低血壓。老年人血壓波動(dòng)幅度大，進(jìn)一步增加了降壓治療的難度，因此需謹(jǐn)慎選擇降壓藥物。

●老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈以及顱內(nèi)動(dòng)脈病變等，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加發(fā)生不良心血管事件及靶器官損害的危險(xiǎn)。

●由于老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減退，尤其當(dāng)高血壓伴有糖尿病、低血容量，或應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥物及精神類藥物時(shí)更容易發(fā)生體位性低血壓。因此，在老年人高血壓的診斷與療效監(jiān)測(cè)過(guò)程中需要注意測(cè)量立位血壓。

●老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等疾患。若血壓長(zhǎng)期控制不理想，更易發(fā)生或加重靶器官損害，顯著增加心血管死亡率與全因死亡率。部分老年人的靶器官損害常缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，容易漏診，應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估并制定合理的治療策略。在老年患者中腦血管病變較常見(jiàn)，應(yīng)注意篩查評(píng)估，若患者存在≥70%的雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄伴有嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，過(guò)度降壓治療可能會(huì)增加缺血性卒中的危險(xiǎn)。

●與中青年患者相比，老年人診室高血壓更為多見(jiàn)，易導(dǎo)致過(guò)度降壓治療。因此，對(duì)于診室血壓增高者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓，鼓勵(lì)患者家庭自測(cè)血壓，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估是否存在診室高血壓。

老年高血壓的降壓目標(biāo)及藥物選擇

老年高血壓治療的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官、改善生活質(zhì)量，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

老年高血壓降壓目標(biāo)

《中國(guó)高血壓防治指南》(2010)及《中國(guó)老年高血壓專家共識(shí)》(2011)建議＞65歲老年人的降壓目標(biāo)為＜140/90 mmHg，對(duì)于＞80歲的老年人，降壓目標(biāo)值為＜150/90 mmHg。

2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的老年高血壓專家共識(shí)指出：盡管低灌注對(duì)重要臟器的危害尚不清楚，但仍建議＞80歲高齡高血壓患者應(yīng)避免出現(xiàn)收縮壓＜130 mmHg，舒張壓＜65 mmHg的情況。

2013年歐洲高血壓協(xié)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)高血壓指南推薦：＜80歲的老年患者降壓目標(biāo)為收縮壓140～150 mmHg，如能耐受可降至＜140 mmHg，對(duì)于一般狀況差的患者應(yīng)根據(jù)個(gè)體耐受性確定降壓目標(biāo)；≥80的老年患者生理及精神狀況良好時(shí)血壓應(yīng)降至140～150 mmHg。

2014年美國(guó)成人高血壓管理指南推薦：年齡≥60歲的高血壓患者血壓≥150/90 mmHg給予降壓藥物治療，目標(biāo)血壓應(yīng)＜150/90 mmHg；若用藥后血壓很容易達(dá)標(biāo)甚至較低(如＜140 mmHg)，但能耐受治療、無(wú)影響健康或生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，無(wú)需調(diào)整治療方案。

治療藥物及選擇

常用的5類降壓藥物，利尿藥、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑及β受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療。對(duì)于高血壓合并前列腺肥大或使用其他降壓藥物血壓控制不理想的老年患者，可合用β受體阻滯劑。通常，降壓藥物更多降低收縮壓和脈壓，在患者能耐受的前提之下，逐步、平穩(wěn)降壓可得到更多益處。治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應(yīng)少；③服藥簡(jiǎn)便，依從性好。

老年高血壓患者的降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體特征及危險(xiǎn)分層選擇降壓藥物，鼓勵(lì)選用長(zhǎng)效、平穩(wěn)的降壓藥物并根據(jù)所合并的疾病合理選擇。在治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)積極干預(yù)其他相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

聯(lián)合治療降壓效果好、藥物用量小、不良反應(yīng)少，更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)提高患者的用藥依從性和成本效益比。

當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用＞2種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。

老年高血壓治療的注意事項(xiàng)

小劑量開(kāi)始治療，逐步降壓

老年高血壓初始治療時(shí)，降壓藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，降壓速度不宜過(guò)快，應(yīng)逐步降壓，密切觀察患者對(duì)降壓藥物有無(wú)不良反應(yīng)。由于老年高血壓患者多伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心血管疾病，常同時(shí)患有多種疾病，應(yīng)慎重選擇降壓藥物并注意藥物間相互作用對(duì)血壓的影響，密切觀察療效及不良反應(yīng)。多數(shù)老年患者需聯(lián)合應(yīng)用＞2種降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)。強(qiáng)調(diào)老年人降壓治療應(yīng)為多種藥物聯(lián)合，逐步降壓達(dá)標(biāo)。

強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不過(guò)分關(guān)注舒張壓

若單純由于舒張壓不高或降低影響收縮壓達(dá)標(biāo)，則不利于降低收縮期高血壓帶來(lái)的危害。通常，降壓藥物更多地是降低收縮壓和脈壓，在患者能耐受的前提下，逐步、平穩(wěn)降壓可得到更多益處。在強(qiáng)調(diào)老年人降壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)重視血壓過(guò)低的危害，不應(yīng)過(guò)度降壓，盡量避免血壓降低過(guò)快、波動(dòng)過(guò)大，以最大程度地減少血壓過(guò)低帶來(lái)的不利影響。

重視立位血壓評(píng)估

體位性低血壓是導(dǎo)致老年人暈厥、跌倒、骨折和死亡增加的原因。老年患者由于血管硬化，血管順應(yīng)性降低，自動(dòng)調(diào)節(jié)能力差，容易發(fā)生體位性低血壓，降壓藥物誘發(fā)的體位性低血壓發(fā)生率也較高。因此，應(yīng)測(cè)量老年人的立位血壓，評(píng)估降壓治療的體位效應(yīng)，避免體位性低血壓及過(guò)度降低血壓。存在體位性低血壓的患者應(yīng)根據(jù)立位血壓判斷血壓是否達(dá)標(biāo)。對(duì)于易發(fā)生體位性低血壓的患者，應(yīng)根據(jù)患者的立位血壓和有無(wú)腦血管低灌注癥狀逐步調(diào)整血壓。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于詳細(xì)了解血壓波動(dòng)情況，條件允許時(shí)可作為老年高血壓患者診斷與療效監(jiān)測(cè)的檢查項(xiàng)目。

總結(jié)

高血壓對(duì)于老年人的危害更大，老年高血壓患者發(fā)生靶器官損害以及相關(guān)死亡的危險(xiǎn)顯著增高。在老年人群中有效地控制血壓可獲得與年輕高血壓患者一樣，甚至更大的益處。長(zhǎng)期以來(lái)，老年人高血壓的治療率、控制率均低于普通人群，達(dá)標(biāo)率低。因此，老年高血壓患者的防治工作亟待加強(qiáng)。希望廣大臨床醫(yī)生和公眾充分重視老年人的降壓治療，使更多的老年高血壓患者獲益。

作者

北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科　劉梅林