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案例1：慢性阻塞性肺病案

患者，男，81歲，2011年6月26日初診。形貌：瘦高個，膚白嫩細(xì)膩，面紅。主訴：咳嗽、氣喘20年，加重伴胸悶氣急2年。

病史：近20年來經(jīng)常易感冒、咳嗽、氣喘，逐年加重。近兩年尤甚，伴胸悶氣急，咳嗽不甚，咳痰不爽，活動則甚，常住院治療。皮膚時有濕疹發(fā)作。睡眠常須半臥位，胃納可，大便干。年輕時吸煙。不規(guī)則服用茶堿類、抗生素等西藥，并間斷家庭吸氧。

查體：全身皮膚滿布對稱性苔蘚樣皮損，下肢皮膚干糙開裂如魚鱗狀并有色素沉著，無水腫。桶狀胸，腹壁薄硬。舌紅、苔薄白膩干，舌前部多條縱裂紋。

處方：桂枝、肉桂、赤芍、白芍各10g，丹皮、桃仁、茯苓、川芎、丹參各15g。10劑，水煎服，1劑/日。

8月7日二診：共服藥30劑，藥后氣喘、胸悶氣急明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕，有痰，量不多。服中藥后未入住醫(yī)院，面紅減退，睡覺可平躺下，但需側(cè)臥。大便增多。舌質(zhì)紅苔薄，舌前部縱裂紋多。原方10劑，水煎，隔日1劑。

案例2：胸膜炎后胸痛案

患者，男，82歲，2012年3月19日初診。形貌：形體壯實(shí)，面部暗紅。

病史：10年前肺泡破裂大出血后，反復(fù)肺部感染及左側(cè)胸膜鈣化。現(xiàn)經(jīng)常感右胸痛，動則氣促，便秘，腰痛腿軟，行走困難，時有抽筋。當(dāng)時的肺部X線片提示右下肺團(tuán)塊狀軟組織影，占位病變可能。有腦萎縮、左側(cè)神經(jīng)性耳鳴及糖尿病史，注射胰島素控制血糖滿意。查體：舌暗紅，脈弦滑。

處方：桂枝20g，茯苓20g，赤芍20g，牡丹皮20g，桃仁20g，懷牛膝20g，制大黃10g，丹參20g。7劑，1劑/日。

2012年3月26日二診：藥后能到菜市場往返行走1 km，右胸痛好轉(zhuǎn)，下肢無抽筋，大便仍干結(jié)。舌脈同前。原方懷牛膝加至30g，制大黃改生大黃。15劑，服5天停2天。

2012年4月16日三診：自我感覺很好，言談思路清晰，步履輕松，行走正常，無氣急氣喘。大便干結(jié)，左耳鳴同前。予原方續(xù)服，每周服1～2劑鞏固。

案例3：支氣管哮喘案

患者，女，36歲，2010年5月23日初診。形貌：體中膚黃，肌肉堅(jiān)緊。身高1.64 m，體重64 kg。

病史：2009年春季開始發(fā)作支氣管哮喘，服西藥可控制，但近半年來哮喘有頻發(fā)加重之勢，且服西藥(具體不詳)控制不理想，仍然胸悶氣急，不耐動作，上樓氣逼，稍咳痰少。起病以來無發(fā)熱、惡寒，納食可，睡眠平，二便調(diào)。有腳抽筋。月經(jīng)規(guī)整，經(jīng)前乳房脹，行經(jīng)5天，量中，血塊不多。2009年曾行人流術(shù)、2010年3月有黃體破裂手術(shù)史。

體查：臉部暗紅、結(jié)膜混濁，下肢皮膚較干燥。舌淡紅苔薄，脈弦滑有力。

處方：柴胡20g，黃芩10g，姜半夏15g，枳殼15g，枳實(shí)15g，赤芍15g，白芍15g，制大黃10g，桂枝15g，茯苓15g，丹皮15g，桃仁15g，干姜5g，紅棗15g。15劑，1劑/日水煎服。

2013年4月7日復(fù)診：服上方后哮喘未作，最近復(fù)發(fā)，守方，15劑。

案

例

討

論

桂枝體質(zhì)是適合長期服用桂枝以及桂枝類方的一種體質(zhì)類型。具有桂枝體質(zhì)傾向的患者通常表現(xiàn)為膚色白而缺乏光澤，皮膚濕潤而不干燥，口唇暗淡而不鮮紅；多體型偏瘦，肌肉堅(jiān)緊，無浮腫，腹部平，肌肉較硬而缺乏力量，如同鼓皮，嚴(yán)重者腹部扁平而兩腹直肌拘急。

桂枝體質(zhì)從經(jīng)方醫(yī)學(xué)體質(zhì)學(xué)說角度可以區(qū)分為多個亞型：如以苓桂術(shù)甘湯為代表的水桂枝；以桂枝茯苓丸為代表的瘀桂枝；以炙甘草湯和溫經(jīng)湯為代表的枯桂枝；以柴胡加龍骨牡蠣湯為代表的郁桂枝；以黃連湯為代表的火桂枝；以桂枝加附子湯為代表的寒桂枝等等。

關(guān)于案1中“瘀桂枝體質(zhì)”的“瘀”，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)語言表達(dá)即慢性阻塞性肺氣腫患者，瘀為一種病理及病理生理狀態(tài)，指該患者肺循環(huán)中肺靜脈的動脈血處于充血狀態(tài)、肺動脈的靜脈血處于充盈狀態(tài)、整個肺部體肺循環(huán)系統(tǒng)的小血管均處于盈瘀、痙、攣高壓狀態(tài)。

學(xué)生 案1患者舌紅且前部多條裂紋，按照常規(guī)辨證，常辨為陰虛內(nèi)熱，而老師從體質(zhì)辨證著手，選用了桂枝茯苓丸加味丹參、川芎，而非養(yǎng)陰劑。從復(fù)診時獲得信息可知本案療效良好，這種臨證思路大異于傳統(tǒng)中醫(yī)，老師您在臨床中是如何來把握的？

老師

從整體出發(fā)、從體質(zhì)著手，臨床著眼于“病的人”是我的臨床特點(diǎn)，體質(zhì)(人)與方藥的呼應(yīng)即為方人相應(yīng)，方人相應(yīng)是方證相應(yīng)的一種高級表現(xiàn)形式，具有較強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義。這類患者通常為桂枝體質(zhì)傾向的瘀血病理狀態(tài)，從患者有慢性阻塞性肺疾病等病史，顏面潮紅及下肢皮膚干燥如魚鱗等，均提示其為瘀血狀態(tài)。案2患者雖然不是桂枝體質(zhì)傾向者，但從病證的角度切入，有是證用是方。

學(xué)生 臨床上，桂枝茯苓丸證與桃核承氣湯證都可出現(xiàn)以下三證：其一，為臉證，即面色多紅或暗紅、唇舌暗紅；其二為腹證：腹部大體充實(shí)，臍部兩側(cè)少腹或下腹觸之有抵抗或壓痛；其三為腿證，指下肢皮膚干燥或起鱗屑、足跟干裂。這幾個肺科病案均當(dāng)選用桂枝茯苓丸，您是如何與桃核承氣湯證相鑒別？

老師

兩者均可有上沖的臉證、左少腹的腹證、腿涼便秘等證。除了疾病譜作為重要的參考外，后者常有如狂的精神類癥狀。如這幾個病案所見，均無煩躁、如狂等精神不安定的表現(xiàn)。

學(xué)生 桂枝茯苓丸治療肺系疾病有哪些要點(diǎn)？

老師

近幾年來，我用桂枝茯苓丸加味方治療瘀血肺病屢屢得效。桂枝茯苓丸加丹參、川芎效果較單純用原方為好，大便秘結(jié)者還可加制大黃，腰腿疼痛加用懷牛膝。這些肺病，大多是陳年久病，或是咳喘為主的慢性阻塞性肺氣腫，或是不明原因的肺動脈高壓，或是糖尿病導(dǎo)致的肺部出血，或者是支氣管哮喘，或者是間質(zhì)性肺病等，或是先天性心臟病。病雖不同，瘀血則一。其表現(xiàn)有在上的面色暗紅、唇舌紫暗、動則氣喘、胸痛等，有在下的便秘、腰痛、下肢浮腫、抽筋、發(fā)冷以及兩腿皮膚發(fā)暗等。

學(xué)生 老師您擅長應(yīng)用桂枝茯苓丸治療一些病程久遠(yuǎn)的慢性疑難病癥，除了瘀血肺部還可用于哪些病證？

老師

桂枝茯苓丸我稱“她”為東方的阿司匹林，是全身血液循環(huán)障礙的調(diào)整劑。本方絕不能僅僅局限在婦科，對于現(xiàn)代經(jīng)方的運(yùn)用，要“發(fā)仲景所未述，廣仲景所未達(dá)”，而這也正是當(dāng)前經(jīng)方臨床研究的重要課題。臨床上以出現(xiàn)苓桂丸臉證、腹證、腿證為依據(jù)可靈活用于諸如上部疾病如顱腦外傷后綜合征、神經(jīng)性頭痛、中心性視網(wǎng)膜炎、鼻衄、痤瘡、黃褐斑、甲狀腺增生性疾??；胸部的冠心病、心律失常、乳房增生性疾病、哮喘、慢支、肺氣腫、肺心病等以及多種皮膚疾病和血栓性疾??；下部疾病的闌尾炎、痔瘡、男性慢性生殖系統(tǒng)疾病、下肢靜脈曲張、下肢潰瘍等。

學(xué)生 案3用桂枝茯苓丸合大柴胡湯治療哮喘，請您談?wù)剳?yīng)用經(jīng)驗(yàn)？

老師

本例患者膚黃肌緊、臉部暗紅、胸悶乳脹而發(fā)哮喘，首先考慮大柴胡湯，結(jié)合臉紅、眼濁、下肢皮膚干燥，以及有下腹部多次手術(shù)操作史，為桂枝茯苓丸之證。大柴胡湯治療肺系疾病的關(guān)鍵在于辨識大柴胡湯體質(zhì)，要求體格壯實(shí)，通常有胸脅苦滿。我用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療哮喘得益于胡希恕先生的經(jīng)驗(yàn)，驗(yàn)之臨床確有良效。

作者

江蘇省江陰市人民醫(yī)院中醫(yī)科    薛蓓云

南京黃煌經(jīng)方醫(yī)學(xué)研究中心學(xué)術(shù)部    李小榮