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鼻出血是兒童耳鼻喉科門診的常見癥狀，正在發(fā)生的鼻出血也是耳鼻喉科急診處理的常見情況。雖然多數(shù)兒童出血量不多、出血時(shí)間不長，但當(dāng)鼻出血發(fā)生時(shí)孩子會感到恐懼，而且反復(fù)發(fā)作的鼻出血也會給家長帶來困擾，所以鼻出血發(fā)生時(shí)如何緊急處理以及根據(jù)病因提出預(yù)防措施尤為重要。

鼻腔局部和全身性疾病均可致鼻出血

外傷

如兒童經(jīng)常擤鼻、挖鼻、跌倒撞傷鼻部、醫(yī)源性損傷等。

鼻異物

兒童常因好奇把玩具、花籽、紙團(tuán)、果核等自行塞入鼻腔一段時(shí)間引起繼發(fā)感染，導(dǎo)致鼻腔黏膜糜爛。

鼻-鼻竇的炎癥

炎癥會導(dǎo)致鼻堵塞、分泌物增多、鼻癢等癥狀，致使兒童經(jīng)常用手摳鼻、揉鼻，導(dǎo)致鼻出血。

鼻部的腫瘤

如鼻腔或鼻咽部血管來源的良性腫瘤，相對出血量較多，常發(fā)作于青壯年；鼻部惡性腫瘤如淋巴瘤等，也可以導(dǎo)致鼻出血。

急性發(fā)熱性疾病　各種疾病的高熱，導(dǎo)致鼻黏膜干燥，血管擴(kuò)張破裂出血。

血液病因

此類疾病可導(dǎo)致兒童凝血機(jī)制異常或凝血成分的缺如，從而發(fā)生鼻腔出血，且出血不易止住。

維生素缺乏

多因偏食導(dǎo)致的營養(yǎng)攝入不全，使得維生素缺乏引起鼻腔出血。

其他

如風(fēng)濕、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，或磷、汞、砷等化學(xué)物質(zhì)中毒等。

利特爾區(qū)是鼻出血好發(fā)部位

兒童鼻出血的好發(fā)部位為鼻中隔的前下部——利特爾區(qū)，因?yàn)榇藚^(qū)域是鼻腭動脈、篩前動脈、上唇動脈的中隔支和腭大動脈分支組成的網(wǎng)狀血管叢所在部位，并且此區(qū)域黏膜很薄，容易受到空氣的刺激致使黏膜干燥、結(jié)痂附著，一旦揉鼻、挖鼻非常容易損傷到血管導(dǎo)致出血。當(dāng)然也有的出血來自于后鼻孔或鼻咽部。

鼻出血在一年四季都有發(fā)生，在發(fā)熱性疾病和呼吸道傳染病好發(fā)季節(jié)(早春和秋冬季節(jié)變換時(shí))，鼻腔、鼻竇的炎癥會導(dǎo)致鼻出血。在過敏好發(fā)的季節(jié)，兒童因鼻癢揉鼻也會出現(xiàn)鼻出血。然而，因鼻出血就診的兒童在夏天炎熱的季節(jié)和冬天室內(nèi)干燥的季節(jié)會更為多見。

鼻出血的常見處理方法

鼻出血多為單側(cè)，常自出血側(cè)前鼻孔流出，量多時(shí)可從對側(cè)鼻孔及鼻咽部流出。

當(dāng)急診遇到正在鼻出血的患兒，首先要對家長及患兒進(jìn)行安慰，盡量減少患兒哭鬧，得到家長更好地合作，并進(jìn)行局部處理。

局部處理方法

指壓法和收斂法：在臨床上對于出血量較少無合并全身疾病的患兒采用指壓法和收斂法或兩者結(jié)合應(yīng)用較為常見，一般情況下5～10 min血會自行止住。

燒灼法：對于能找到固定的出血點(diǎn)的可采用如YAG激光、射頻或微波等給予燒灼處理；傳統(tǒng)的方法是應(yīng)用硝酸銀或三氯醋酸等化學(xué)藥物進(jìn)行局部燒灼，但因其容易造成黏膜潰瘍和軟骨壞死，現(xiàn)在臨床已經(jīng)很少應(yīng)用。

填塞法：對于經(jīng)指壓、收斂法無效的患兒或有出血性疾病如血液病的患兒，可采用填塞法，填塞法分為前鼻孔填塞及后鼻孔填塞，常用的為前鼻孔填塞，但對于前鼻孔填塞不能奏效和后鼻孔出血的患兒則需采用后鼻孔填塞。填塞的材料可以分為可吸收止血材料(如明膠止血海綿)和不可吸收止血材料(如凡士林油紗條、膨脹海綿)等。

鼻內(nèi)鏡下止血：可以準(zhǔn)確地判斷出血部位，并采取有效的處理措施，減少對鼻腔的副損傷。

其他：對于局部止血不能奏效的嚴(yán)重鼻出血者，可采用血管結(jié)扎法、血管栓塞法等，因兒童鼻出血相對成人較容易止住，所以較少采用。

止血處理過程中的注意事項(xiàng)

首先要確認(rèn)鼻出血的側(cè)別，既可以使處理有的放矢，又能夠避免過度損傷。單側(cè)鼻出血很容易確認(rèn)，但當(dāng)患兒出血量較多時(shí)，雙側(cè)前鼻孔均會有血液流出或鼻腔有血性分泌物。吸引干凈鼻腔或鼓勵患兒擤鼻后即可明確出血側(cè)別，擤出或吸出凝血條的一側(cè)常為出血側(cè)。

無全身疾病病史的鼻出血患兒，處理方法應(yīng)由簡單到復(fù)雜，不要一開始就采用填塞的方法。

合并全身疾病的鼻出血患兒，如血液病患兒，因其存在凝血異常的狀況，應(yīng)盡快采用有效的止血方法(前鼻孔填塞或后鼻孔填塞)，進(jìn)行前鼻孔填塞時(shí)要注意盡量將填塞物向鼻腔后方填塞。

止血過程完成后，不要掉以輕心，一定要檢查咽腔有無活性出血，如果沒有才說明止血成功；若口咽后壁仍有活動出血跡象，需要繼續(xù)給予止血處理。

不可吸收的填塞物放置時(shí)間對于單純鼻出血給予填塞的患兒不應(yīng)＞24 h；對于血液病及存在凝血異常的患兒則不應(yīng)超過48～72 h，以防止因填塞物放置時(shí)間過長而導(dǎo)致繼發(fā)性感染。

對于出血量較多的患兒并出現(xiàn)精神較弱、面色蒼白、反應(yīng)較差等表現(xiàn)，應(yīng)給予全身處理如補(bǔ)液、靜脈輸注止血藥物等，并注意觀察生命體征。

當(dāng)門診遇到以反復(fù)鼻出血為主訴的患兒就診時(shí)，醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問患兒病史，了解有無全身疾病病史、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、鼻出血的相關(guān)誘因等；觀察患兒精神及面色，對鼻腔進(jìn)行檢查，檢查鼻中隔、鼻黏膜情況、鼻道有無分泌物或占位等，從而鑒別鼻出血的病因，給予患兒及家長相應(yīng)的治療方法，同時(shí)進(jìn)行健康宣教，告知家長預(yù)防措施。

告知家長出血處理措施

當(dāng)兒童在家中發(fā)生鼻出血時(shí)，家長要保持鎮(zhèn)靜，不要緊張，盡量安撫孩子，讓孩子保持坐位，用手指將出血側(cè)鼻翼向鼻中隔方向擠壓或用拇指和示指將雙側(cè)鼻翼向鼻中隔方向捏緊，并囑咐孩子如果口腔有血一定要吐出，不要咽下去，同時(shí)可以用涼毛巾或冰塊裹上毛巾敷在前額輔助止血。經(jīng)指壓＞10 min出血還不能止住，應(yīng)迅速帶孩子到醫(yī)院就診；如果孩子有出血性疾病，不要猶豫，迅速到醫(yī)院采取積極的止血措施，以避免因失血過多而出現(xiàn)休克表現(xiàn)。

兒童鼻出血的預(yù)防措施

當(dāng)鼻出血控制后，在鼻內(nèi)涂入一些油性物質(zhì)如香油、橄欖油等或抗生素軟膏如金霉素軟膏，可以止癢并能夠防止分泌物干硬附著。

教育兒童糾正挖鼻孔的不良習(xí)慣，避免用力揉鼻。

加強(qiáng)營養(yǎng)，改善偏食。保證兒童可以平衡膳食，糾正偏食、貪食的飲食習(xí)慣，補(bǔ)充多種維生素及微量元素，尤其在天氣炎熱和干燥季節(jié)。

增加空氣濕度。當(dāng)處于干燥天氣或干燥環(huán)境時(shí)，囑咐兒童多飲水的同時(shí)也要注意增加空氣濕度，如在家里應(yīng)用加濕器。

對于有全身原發(fā)病導(dǎo)致出血傾向的患兒，應(yīng)積極治療原發(fā)病。

作者

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院　劉衛(wèi)一