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糖尿病是一個(gè)慢性的疾病過(guò)程且病情復(fù)雜，臨床醫(yī)生應(yīng)全面客觀地理解疾病逐漸演變的病理機(jī)制，才有可能了解老年糖尿病的一些特有的表現(xiàn)，采取一些針對(duì)老年人的特殊措施，解決老年糖尿病患者亟需解決的臨床問(wèn)題。

本文是筆者多年臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，與傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)可能有所不同，可供基層醫(yī)師參考。

老年糖尿病患者垂體功能不全十分常見(jiàn)

在臨床工作中，老年糖尿病患者合并垂體前葉功能不全者十分常見(jiàn)。但由于教科書和許多講者在講述糖尿病時(shí)都是圍繞高血糖展開的，所以高血糖掩蓋下的一些比高血糖本身更重要的病變常未給予足夠重視。

警惕垂體功能不全的表現(xiàn)

臨床?？吹讲糠掷夏晏悄虿』颊弑砬榈?，眉毛稀少，乏力，不思飲食，腹瀉與便秘交替，少數(shù)患者(特別是一些老年婦女)可出現(xiàn)下肢水腫。此外，垂體功能差的患者可以出現(xiàn)低蛋白血癥、低鈉血癥和低鈣血癥等，患者抵抗力下降，常伴有肺感染，治療起來(lái)非常棘手。實(shí)際上，這些患者都存在不同程度的垂體前葉功能低下。

老年糖尿病患者為何首發(fā)垂體功能不全

垂體門脈系統(tǒng)是垂體最主要的血供來(lái)源，老年人，特別是老年婦女，在年輕時(shí)妊娠和分娩過(guò)程中垂體的受損到老年時(shí)會(huì)逐漸表現(xiàn)出來(lái)。其次，糖尿病導(dǎo)致的血管病變也可以影響到垂體的血液供給，如冠心病、高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化都會(huì)造成垂體門脈的受損，從而影響垂體的功能。糖尿病本身作為一種自身免疫性疾病，對(duì)垂體有直接的損害。有研究表明，部分糖尿病患者同時(shí)伴有慢性淋巴細(xì)胞性垂體炎，高達(dá)57%的1型糖尿病的患者合并慢性淋巴細(xì)胞性垂體炎，而2型糖尿病患者則為24%，因此應(yīng)給予重視。

老年患者(特別是老年婦女)可以有鞍下池下疝，甚至空泡蝶鞍，這些異常病變都可以導(dǎo)致不同程度的垂體功能不全。

當(dāng)機(jī)體遇到應(yīng)激時(shí)，如老年人常見(jiàn)的肺感染、癰或糖尿病足潰瘍時(shí)，機(jī)體需要?jiǎng)佑么罅康钠べ|(zhì)激素。若其垂體功能正常，其24小時(shí)尿皮質(zhì)醇排出量可大幅度升高；而若垂體功能不全，就無(wú)法應(yīng)對(duì)這種應(yīng)激，分泌的皮質(zhì)醇可以升高，但仍難以滿足機(jī)體的需要，我們稱之為“皮質(zhì)醇的相對(duì)不足”。即使在腎上腺皮質(zhì)激素相對(duì)不足的情況下，患者在臨床上同樣出現(xiàn)食欲不振、乏力、水腫和腹瀉。長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)食不佳造成低蛋白、低血鈉，使水腫加重，且易出現(xiàn)感染。加上這些患者大多有活性維生素D的缺乏，因此感染很難控制，這是造成老年糖尿病患者死亡的主要原因。然而，我們?cè)谂R床上往往只注意血糖，忽略了垂體的重要性。其實(shí)與血糖相比，垂體功能的健全與否才是支撐生命最重要的支柱。改善垂體功能其實(shí)并不復(fù)雜，只要補(bǔ)充適量的糖皮質(zhì)激素(作為一種補(bǔ)充替代治療)就可以有效地使疾病朝好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展。切不可舍本逐末，耽誤了病情。

提示

在臨床工作中要特別注意凡是存在垂體功能相對(duì)不全的患者，要避免使用長(zhǎng)效降糖藥物或注意胰島素的劑量，血糖不要降得過(guò)低，要留出一部分血糖自我調(diào)整的空間。存在肝腎功能不全時(shí)，降糖藥物應(yīng)酌情減量。

老年人更易發(fā)生低血糖，且癥狀不典型

UKPDS研究顯示，在10年的隨訪中，服用磺脲類藥物患者每年低血糖發(fā)生率明顯升高，接受胰島素治療患者的年低血糖發(fā)生率>30%。應(yīng)用胰島素或口服磺脲類降糖藥(尤其是格列本脲)后容易出現(xiàn)低血糖，有時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)。與年輕人相比，老年糖尿病患者更易出現(xiàn)低血糖。

老年人低血糖患者癥狀不典型

常常缺乏自主神經(jīng)興奮的癥狀，如心慌、出汗、焦慮，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖，就常常出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害，嚴(yán)重低血糖對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響很大，可發(fā)生低血糖昏迷。

需注意分辨血糖的真相，是否存在Somagy現(xiàn)象

Somagy現(xiàn)象即低血糖后的高血糖。由于胰島素和(或)降糖藥用量過(guò)大發(fā)生了低血糖，低血糖又引起機(jī)體胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)激素分泌增加，使血糖升高。如不詢問(wèn)病史和觀察低血糖反應(yīng)，只根據(jù)血糖高增加胰島素或降糖藥劑量，結(jié)果低血糖發(fā)作更加嚴(yán)重，隨之而來(lái)的高血糖亦更加明顯。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)減少降糖藥物的用量，而不是盲目增加劑量。

治療低血糖患者時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題

如果遇到低血糖昏迷的老年患者， 應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救。應(yīng)快速補(bǔ)充高濃度葡萄糖，迅速糾正低血糖。一般靜脈注射50%或25%葡萄糖液20～40 ml，視病情可反復(fù)使用。但如果僅僅補(bǔ)充葡萄糖，血糖可能還會(huì)再次下降，造成低血糖反復(fù)出現(xiàn)。此時(shí)首選藥物應(yīng)當(dāng)是糖皮質(zhì)激素，為保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)爭(zhēng)取時(shí)間。對(duì)胰島素過(guò)量所致的低血糖可使用胰高血糖素，但此藥對(duì)磺脲類及胰島素瘤所致的低血糖療效差。還應(yīng)當(dāng)注意，對(duì)于聯(lián)合使用阿卡波糖的患者，由于腸道內(nèi)的α－葡萄糖苷化酶已被阿卡波糖競(jìng)爭(zhēng)性抑制，而必須推注高濃度葡萄糖。

老年糖尿病患者最常見(jiàn)的感染是肺感染

老年人由于免疫功能低下，易患各種感染，糖尿病的存在更加重了感染。國(guó)內(nèi)糖尿病并發(fā)感染的患病率為32.66%～90.50%，其中以肺感染患病率最高，達(dá)23.35%～44.50%。糖尿病肺感染處理起來(lái)非常困難，而且易引發(fā)多器官功能衰竭。因?yàn)楫?dāng)老年人肺臟發(fā)生炎癥感染時(shí)，肺內(nèi)大量的炎性反應(yīng)因子釋放入血并隨著血流到達(dá)全身各部位。在這些因素作用下，老年人體內(nèi)原本已經(jīng)出現(xiàn)功能減退的其他臟器容易發(fā)生器官功能不全，最終易引發(fā)老年人多器官功能衰竭，這是老年糖尿病患者死亡的主要原因。

造成肺感染的主要原因

①老年人免疫系統(tǒng)功能減退，對(duì)外界致病微生物的抵抗能力有所降低。

②在高血糖狀態(tài)時(shí)，血漿滲透壓升高，造成粒細(xì)胞的趨化性吞噬能力降低。

③糖基化蛋白的升高和肺毛細(xì)血管基底膜增厚，造成組織缺氧。

④1,25雙羥活性維生素D的缺乏也是造成老年人肺感染的重要原因。

⑤當(dāng)腎上腺皮質(zhì)功能低下時(shí)，也易發(fā)生肺感染，這些患者大多數(shù)都有低白蛋白血癥，有的表現(xiàn)為腹瀉。造成糖尿病肺感染的主要病原菌仍為革蘭陰性桿菌，因此，在選用合適抗生素的同時(shí)，要注意補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素和活性維生素D。

老年糖尿病患者常合并低鈉血癥和水腫

臨床上老年糖尿病患者常常伴有低鈉血癥，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)全身水腫和多漿膜腔積液。據(jù)報(bào)道，低鈉血癥占老年糖尿病住院患者的6%以上。

糖尿病合并低鈉血癥治療棘手

這類患者的一個(gè)重要特征就是通過(guò)靜脈或口服補(bǔ)充鈉鹽，血鈉很難上升，即使上升也很難維持。若補(bǔ)鈉過(guò)多，就可能進(jìn)一步加重水腫，甚至出現(xiàn)腦水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，治療起來(lái)非常棘手。

可給予補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素

對(duì)于這類患者傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)是，造成低鈉血癥的主要原因是鈉鹽攝入不足或丟失過(guò)多，引起抗利尿激素分泌過(guò)多，造成稀釋性低血鈉。而筆者發(fā)現(xiàn)這類患者都不同程度的存在腎上腺皮質(zhì)激素的相對(duì)不足，大量的水分和鈉潴留在細(xì)胞內(nèi)。給予糖皮質(zhì)激素替代治療后，在未補(bǔ)鈉的情況下血鈉逐漸恢復(fù)正常， 在不用利尿劑的情況下水腫自行消退，說(shuō)明腎上腺皮質(zhì)激素的相對(duì)不足可以造成鈉在細(xì)胞內(nèi)外的失衡(總體來(lái)講，機(jī)體并不缺鈉)。補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，恢復(fù)電解質(zhì)地平衡，才可有效地控制感染，控制血糖。

專家結(jié)語(yǔ)

對(duì)于老年的糖尿病患者，不僅要關(guān)注血糖的高低，而且還要關(guān)注糖尿病對(duì)機(jī)體多器官的免疫損傷。由于老年人自身的病理、生理特點(diǎn)，垂體功能和血管是否存在炎癥是關(guān)系到生命的最至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。我們要把患者作為一個(gè)整體，辯證地看待老年糖尿病患者的臨床特點(diǎn)，抓住主要矛盾來(lái)確定治療方案。例如一個(gè)老年糖尿病患者，伴發(fā)嚴(yán)重肺感染，神志淡漠，腹瀉，全身水腫，血糖波動(dòng)很大，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示低蛋白、低血鈉，此時(shí)最重要是評(píng)價(jià)患者是否存在垂體或腎上腺皮質(zhì)功能不足(或相對(duì)不足)，如果存在，首先應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素替代治療，這時(shí)患者的精神和食欲就會(huì)明顯好轉(zhuǎn)。雖然糖尿病患者是以高血糖為特征的，在適當(dāng)補(bǔ)充胰島素的基礎(chǔ)上，應(yīng)鼓勵(lì)老年人增加蛋白的攝入，恢復(fù)電解質(zhì)的平衡，補(bǔ)充活性維生素，糾正低鈣血癥，同時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目股兀梢杂行У嘏まD(zhuǎn)病情的發(fā)展方向。當(dāng)感染控制，電解質(zhì)恢復(fù)平衡時(shí)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)血糖的波動(dòng)明顯減小，血糖更容易控制，從而避免低血糖的發(fā)生。

作者

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院內(nèi)分泌科    邱明才