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高血壓是臨床最為常見的慢性疾病，也是心腦血管疾病最主要的危險因素。回顧中國高血壓的防治歷史，中醫(yī)藥對于高血壓的防治具有一定的臨床價值與意義。越來越多的臨床試驗與實驗研究證據(jù)表明，中醫(yī)藥不僅能夠降低血壓、改善癥狀、提高生存質(zhì)量，部分研究更顯示出其能提高遠期生存率和減少心血管事件發(fā)生率。

高血壓的辨證思路

高血壓屬于中醫(yī)學“眩暈”范疇，根據(jù)我們的經(jīng)驗，高血壓病存在三大病機，即“火證”“飲證”和“虛證”。臨床上，應“首辨虛實”，即首先要辨別患者是屬于實證還是虛證。“次辨邪氣性質(zhì)”，即實證患者需辨別是火證為主，還是飲證為主。“三辨病位”，即在火證階段要區(qū)分屬于心、肝、胃、腸其中的一個病位還是多個病位同時為?。辉陲嬜C階段要區(qū)分屬于上焦、中焦還是下焦；在虛證階段需要辨別是脾虛為主還是腎虛為主。當然，臨床實際中，往往病情錯綜復雜，變化多端，虛實并見，需要綜合分析，小心求證。

常見辨證誤區(qū)

現(xiàn)今臨床治療高血壓病，似乎已經(jīng)形成一種認識誤區(qū)，將西醫(yī)的病名與中醫(yī)的辨證論治簡單對應，即認為高血壓多屬于“肝陽上亢”，進而多從“肝陽”、“肝風”進行論治。我們認為，肝陽上亢、肝火上炎等僅是高血壓“火證”的某一特定階段、特殊類型，除此之外，高血壓中醫(yī)證型還包括飲證、虛證。

不同階段、不同層次的方劑選擇

同時，在辨證分型的基礎上，應根據(jù)“有是證用是方”的原則，對證選方用藥，切忌“隨意論治”“隨癥論治”，否則很可能貽誤病情。

在火證階段常用的經(jīng)典名方包括：鎮(zhèn)肝熄風湯、天麻鉤藤飲、建瓴湯、龍膽瀉肝湯、羚角鉤藤湯(肝火)；黃連解毒湯、三黃瀉心湯、梔子豉湯(心火)；白虎湯、保和丸(胃火)；大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、調(diào)胃承氣湯、增液湯(腸火)。

在飲證階段常用的經(jīng)典名方包括：澤瀉湯(上焦)；半夏白術(shù)天麻湯、二陳湯、平胃散、溫膽湯、小陷胸湯(中焦)；五苓散、豬苓湯(下焦)。

在虛證階段常用的經(jīng)典名方包括：苓桂術(shù)甘湯、四君子湯、六君子湯(脾虛)；六味地黃丸(腎陰虛)；腎氣丸、真武湯(腎陽虛)。

值得注意的是，從靶向?qū)哟畏治?，中醫(yī)藥治療高血壓分別有針對癥狀、證候以及疾病這3個層次。即某些方藥可以緩解高血壓癥狀，而對證候、疾病療效不足，治療血壓難控因素的方劑即為這一層次；部分方劑可以改善有效證候，但在降壓上證據(jù)不足；而部分方劑具有降壓作用，往往此類方劑兼有對證作用。

上述經(jīng)典名方既包括對病方(如鎮(zhèn)肝熄風湯、天麻鉤藤飲、建瓴湯、半夏白術(shù)天麻湯)，又包括對證方(如黃連解毒湯、三黃瀉心湯、白虎湯、保和丸、大柴胡湯)和對癥方(如梔子豉湯、調(diào)胃承氣湯、增液湯)。

火證階段四大常見證型及用方經(jīng)驗

火證屬于實證、陽證。火性炎上，高血壓患者出現(xiàn)的頭暈、頭痛部分與火證有關(guān)。根據(jù)疾病的病位，常見的證型包括心火亢盛證、肝火上炎證、胃火熾盛證、熱結(jié)腸燥證等。值得注意的是，肝火上炎證、肝陽上亢證的辨證及治療已經(jīng)得到廣泛認識，而對心火亢盛證、胃火熾盛證、熱結(jié)腸燥證相對認識不足。

心火亢盛證

心火亢盛證在高血壓病中非常常見，臨床多表現(xiàn)為頭暈，面紅目赤，精力旺盛，或困倦嗜睡，乏力，記憶力差，煩躁不安，心悸不寧，失眠多夢，口干欲冷飲，皮膚黏膜容易充血、出血，皮膚容易發(fā)紅瘙癢，蕁麻疹，濕疹，小便短黃，舌上、舌邊潰瘍，色赤疼痛，舌邊尖紅，苔黃干燥少津，脈數(shù)有力等。

選方一：黃連解毒湯是治療心火亢盛證的代表性方劑。黃連解毒湯由黃連、黃芩、黃柏、梔子4味藥物組成，出自《外臺秘要•崔氏方一十五首》。本方可以清心瀉火解毒，主治火毒熱盛證。“時疾(酷熱)，苦煩干嘔，口燥呻吟，錯語不得臥”是本方的辨證要點。本方證不僅在急性熱病中可見，在慢性疾病的實熱證階段也可以見到。除高血壓外，本方方證還常見于快速性心律失常、上消化道出血、腦血管意外、腦外傷后遺癥等。

日本漢方家矢數(shù)道明認為，本方可用于頭腦清醒不能入睡，興奮不衰，無故發(fā)怒，心情焦躁，似頭昏眼花者，高血壓或更年期障礙時之不眠癥亦可用。漢方家大冢敬節(jié)運用本方的經(jīng)驗是“在高血壓，頭昏眼花，顏面潮紅，不眠，情緒不舒等情況下，可本方加鉤藤、黃芪、薺菜”。南京中醫(yī)藥大學的黃煌教授臨床也善用此方治療高血壓火毒內(nèi)盛證。黃教授歸納總結(jié)的“黃連解毒湯體質(zhì)”有助于本方的臨床運用，即患者大多營養(yǎng)狀況良好，面色潮紅，脈搏實而有力，上腹部膨滿或痞悶、按壓有不適感，還伴有煩躁不安或失眠、精神亢奮，皮膚易出現(xiàn)瘙癢、濕疹等疾患，有出血史或出血傾向。

【筆者經(jīng)驗】筆者臨證運用本方的辨證要點在于“紅”“煩”“悸”“失眠”，只要符合上述指征，并且排除本方的禁忌證(如虛證、寒證)，就可以考慮運用本方。另外，因本方證的病理機制與交感神經(jīng)興奮有關(guān)，筆者又將黃連解毒湯稱為“天然的交感神經(jīng)抑制劑”。雖然本方降壓、抗心律失常作用不如β腎上腺素受體阻斷藥，但是本方還具有調(diào)脂、抗炎、降糖等多種心血管藥理作用。在合方運用上，本方常與三黃瀉心湯(大黃、黃連、黃芩)合用以增強清熱瀉火之功，實質(zhì)即本方加大黃；與梔子豉湯(梔子、淡豆豉)合用以增強清熱除煩安神之力，實質(zhì)即本方加淡豆豉；與大柴胡湯合用以增強疏肝清肝，瀉火通便之力。在隨癥加減上，本方常加天麻、鉤藤以增強平肝潛陽、清利頭目之功；加川芎、葛根以增強疏風活絡，活血止痛之功。

選方二：心火亢盛兼見熱結(jié)腸腑證可選擇三黃瀉心湯。三黃瀉心湯由大黃、黃連、黃芩3味藥物組成，出自《傷寒論•辨太陽病脈證并治下》，本方可以瀉火解毒，燥濕泄熱，也是治療高血壓火熱內(nèi)盛的代表性方劑。“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮(即關(guān)脈浮大)”是為本方的辨證要點。因本方與黃連解毒湯均有黃連、黃芩這兩味相同藥物，因此其主治癥與黃連解毒湯部分相似，即均可見到顏面潮紅，目赤，口干口渴，心煩易怒，失眠多夢等心火亢盛證。不同的是，因本方中有大黃，患者腹脹、便秘癥狀突出?！恫陀^療治雜話》中對本方應用指征記載值得參考，即“此方以心下痞，大便秘，上氣為目的，并治一切上焦蓄熱，或口舌生瘡，或逆上，目赤者，皆應以大便秘為目的”。大冢敬節(jié)在其《漢方診療三十年》中也記載有運用本方的經(jīng)驗。“59歲婦女，患高血壓已年久，前日起出現(xiàn)眩暈，頭微動即惡心、嘔吐與頭重。顏面發(fā)熱而潮紅，足冷，耳鳴，大便2-3日未行，與三黃瀉心湯，服用2周諸證消失。其后2年，又出現(xiàn)過同樣癥狀，亦與三黃瀉心湯奏效”。

【筆者經(jīng)驗】筆者臨證運用本方的辨證要點在于“紅”“煩”“悸”“便秘”。便秘是常見的血壓難控因素。在部分患者，尤其是老年人中，反復發(fā)作的頑固性便秘是導致血壓波動的重要誘因，因此，通便對高血壓患者的血壓平穩(wěn)具有一定臨床價值。在高血壓患者中，筆者但凡見到上述指征，即考慮于基本方中合用本方。

肝火上炎證

肝為剛臟，體陰而用陽。肝氣郁結(jié)化火而成肝火上炎證，臨床癥見頭暈脹痛，程度劇烈，面紅目赤，口苦口干，急躁易怒，耳鳴如潮，甚或突發(fā)耳聾，失眠，惡夢紛紜，或脅肋灼痛，吐血、衄血，小便短黃，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。肝火上炎日久，耗傷肝陰，而成肝陽上亢證，可見有急躁易怒，失眠多夢，腰膝酸軟，頭重腳輕，舌紅少津，脈弦或弦細數(shù)等陰虛征象。

選方：在本階段可選擇鎮(zhèn)肝熄風湯、天麻鉤藤飲、建瓴湯、龍膽瀉肝湯、羚角鉤藤湯等方劑平肝清肝，熄風定眩，由于對此證的認識比較廣泛，故不再贅述。

胃火熾盛證

胃火熾盛證一般不單獨為患，常與其他火證證型合并出現(xiàn)。臨床可見口干欲飲冷，口臭，齒衄，齒齦紅腫疼痛，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)大。

選方：治療本證常見的經(jīng)典名方有白虎湯、保和丸。若癥見面赤，口煩渴，欲飲冷水，汗出，惡熱，脈洪大有力則可選白虎湯清胃降火。若癥見口中穢濁，口臭，口干，不思飲食，腹脹，矢氣臭則可選保和丸和胃清熱。

熱結(jié)腸燥證

熱結(jié)腸燥證在高血壓患者中較為常見，臨床可見有大腹便便，腹脹腹痛，大便秘結(jié)，多日一行，排便時肛門劇痛，甚則面赤汗出，甚至有痔瘡等慢性肛腸疾病病史，舌質(zhì)紅，苔黃，脈洪數(shù)。由于胃腸功能減弱，腸道傳導失司，久久郁而化熱，而形成熱結(jié)腸燥證。本證型不僅在中年患者體質(zhì)壯實的患者中常見，在老年患者中也不少見。值得注意的是，熱結(jié)腸燥常與其他火證合并出現(xiàn)。

選方：治療本證常見的經(jīng)典名方包括大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、調(diào)胃承氣湯、增液湯等。若癥見往來寒熱，心煩，胸脅苦滿，口苦，食欲不佳，惡心嘔吐，甚至嘔不止，胃腹脹痛，腹部查體可見腹直肌緊張，按之脹痛加劇，大便久久不解，或大便稀溏，下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力，則可選大柴胡湯以和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)；若癥見往來寒熱，口干口苦，胸脅苦滿，腹脹，煩躁不安，甚至驚狂不定，時有譫語，汗出，心慌不寧，噩夢紛紜，則可選柴胡加龍骨牡蠣湯以和解清熱，鎮(zhèn)驚安神；若僅見腹脹，大便不通，多日未行，屬熱結(jié)腸燥輕癥，可選調(diào)胃承氣湯以緩下熱結(jié)；若癥見便秘，口渴，舌干紅，脈細數(shù)，證屬熱結(jié)陰虧，可選增液湯以增液潤燥。

作者

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院    熊興江