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半夏瀉心湯為醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)制的方劑，清代大家葉天士和吳鞠通在其臨床著作中有多處運(yùn)用半夏瀉心湯及其衍生加減方的記載，本文呈現(xiàn)了葉天士和吳鞠通對半夏瀉心湯的創(chuàng)新性運(yùn)用，一方面我們要學(xué)習(xí)2位大家對于半夏瀉心湯運(yùn)用的具體經(jīng)驗，更為重要的是，我們要舉一反三，學(xué)習(xí)葉天士、吳鞠通的創(chuàng)新精神，這樣才能在臨證時能夠更有效地面對繁雜的病癥，這也是學(xué)好中醫(yī)的必經(jīng)之路。

半夏瀉心湯在張仲景的書中出現(xiàn)過2次，一是《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》(第154條)，用治小柴胡湯證誤用瀉劑損傷中陽，外邪乘虛而人，寒熱互結(jié)而形成的心下痞滿證；二是《金匱要略方論·嘔吐噦下利病脈證第十七》(第10條)用本方治療嘔吐。嘔吐、下利、心下痞滿為本方的臨床運(yùn)用指征。

在此基礎(chǔ)上，葉天士、吳鞠通2位醫(yī)家擴(kuò)大了半夏瀉心湯的應(yīng)用范圍?！杜R證指南醫(yī)案》中，葉天士通過對半夏瀉心湯進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訙p，進(jìn)而治療暑、濕、痢、瘧、嘔吐等外感及內(nèi)傷雜病。吳鞠通《溫病條辨》對葉天士運(yùn)用半夏瀉心湯的醫(yī)案進(jìn)行了整理。本文主要基于《臨證指南醫(yī)案》、《溫病條辨》來論述葉天士、吳鞠通對半夏瀉心湯的變通運(yùn)用。

方證變化特點

目前有關(guān)半夏瀉心湯證的認(rèn)識并沒有得到統(tǒng)一。一般認(rèn)為，其臨床運(yùn)用指征為心下痞、嘔吐、下利，舌苔膩而微黃。在翻閱《臨證指南醫(yī)案》時，我們發(fā)現(xiàn)葉天士將變方靈活運(yùn)用于內(nèi)傷外感諸多疾病中，其加減變化方的臨床運(yùn)用指征也發(fā)生了一些變化。

肝氣犯胃

在葉天士運(yùn)用變方治療內(nèi)傷病時，肝氣犯胃這一論點值得注意。肝氣犯胃是該方治療雜病的共同病機(jī)基礎(chǔ)。在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》王氏案中，葉天士運(yùn)用半夏瀉心湯去甘草大棗半夏黃芩加枳實生姜牡蠣方治療郁證指出，本案乃“肝胃本癥”“肝病必來犯胃”，華岫云在評注時指出：“肝陽亢逆犯胃，先生立法，用藥則遠(yuǎn)柔用剛，……瀉心法……是也”；在胃脘痛陳案中，患者出現(xiàn)胃脘痛、先寒后熱、煩躁、面赤。葉天士認(rèn)為本病“肝木侵胃土”“厥陰肝臟之現(xiàn)癥”，應(yīng)該“議用瀉心法”，選用半夏瀉心湯去甘草大棗加枳實姜汁方。

《傷寒論》以心下滿而不痛為痞治以半夏瀉心湯，以滿而硬痛為結(jié)胸，治以大陷胸湯。在此，筆者認(rèn)為，葉天士對《傷寒論》的滿而不痛已作了突破，臨床上胃脘痛亦為瀉心湯的指征。

以上葉天士關(guān)于肝氣犯胃論，指導(dǎo)我們對于瀉心湯的臨床運(yùn)用指征不能僅僅局限于心下痞、嘔吐、下利。

濕熱內(nèi)結(jié)

葉天士把變方運(yùn)用于暑、濕、瘧等外感病中，變方的辛開苦降作用是葉天士治療濕熱病的重要手段之一。在《臨證指南醫(yī)案·暑》胡案中，患者不饑、不食、不便，用半夏瀉心湯去甘草干姜加枳實杏仁方。邵新甫在評注時指出，“暑必夾濕”“參先生用意……認(rèn)明暑濕二氣……在上者以辛涼微苦……在中者以苦辛宣通，如半夏瀉心之類”；《臨證指南醫(yī)案·濕》蔡案，患者因濕熱內(nèi)陷，出現(xiàn)神識如蒙，處以半夏瀉心湯去甘草大棗半夏加枳實白芍(即《溫病條辨》之人參瀉心湯)。

總之，葉天士通過適當(dāng)變化，已把半夏瀉心湯當(dāng)作治療濕熱類病癥的重要方劑。通過以上所舉案的分析，我們發(fā)現(xiàn)變方的臨證指征亦有特殊之處，如胡案的不饑、不便，由于在方中去干姜而加入杏仁、枳實等通導(dǎo)之品，所以與原方的應(yīng)用指征有不同之處。

需要特別提出的是，葉天士把半夏瀉心湯用于治療因濕熱內(nèi)陷而出現(xiàn)神識昏蒙等神志病變，這是對原方的重大創(chuàng)新性應(yīng)用。

加減用藥的變化規(guī)律

辛開苦降是半夏瀉心湯的核心制方理念，由此而推論，辛散的半夏、干姜與苦降的黃連、黃芩是本方的核心藥物。至于方中甘藥(人參、大棗、甘草)是為脾胃虛損而設(shè)。葉天士、吳鞠通在變通運(yùn)用半夏瀉心湯的過程中，對原方藥物進(jìn)行了諸多變化，但是辛開苦降的制方思想貫穿始終。其加減用藥的變化規(guī)律如下。

去甘藥甘草、大棗

在吳鞠通的半夏瀉心湯加減變方中，皆去原方中的大棗、甘草2味甘藥。對此，吳鞠通《溫病條辨》中焦篇第39條認(rèn)為原因有2點：①因變方所治病癥并不存在因誤下導(dǎo)致脾胃虛弱的因素；②甘草、大棗能助濕作滿，而變方所治皆為濕熱病癥。

加枳實、杏仁、姜汁

筆者認(rèn)為，葉、吳變方治療的病癥雖然不一，但是加減后皆具有利濕清熱的功效。枳實具有破氣消痞的功效，與黃連、黃芩同用，以達(dá)“苦泄”。生姜或杏仁能增強(qiáng)祛濕作用。

作者

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院　周慶兵