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【基層醫(yī)生】診治甲亢十大誤區(qū)

導(dǎo)語：甲亢是僅次于糖尿病的第二大常見內(nèi)分泌疾病，如果控制不利，可以導(dǎo)致全身多個系統(tǒng)（如神經(jīng)、循環(huán)、消化等）的功能損害。本病治療主要分為藥物治療、放射性碘治療和手術(shù)治療，至于采取哪種方法主要根據(jù)患者的具體病情和國情而定。

近年來，隨著經(jīng)濟的高速發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，人們精神壓力越來越大，再加上環(huán)境輻射增多以及碘攝入不合理（缺碘或高碘）等因素，使得甲亢的發(fā)病率明顯增加，根據(jù)最新的《中國十城市甲狀腺病流行病學(xué)調(diào)查》結(jié)果顯示，我國甲亢患病率為3.7%，女性相對多見，女性∶男性約為4-6∶1。

盡管甲亢是一種常見病，但由于宣傳力度不夠，無論是基層醫(yī)生還是甲亢患者對其了解遠遠不及糖尿病，誤診誤治的現(xiàn)象十分普遍。為此，筆者將臨床甲亢診治的種種誤區(qū)加以歸納和點評，希望能夠?qū)V大基層醫(yī)生和甲亢患者有所幫助。

對甲亢癥狀的多樣性認識不夠

張大娘性格開朗，勤快利索，每天忙里忙外沒有閑著的時候。可是，近一個多月以來，家人發(fā)現(xiàn)她像變了個人似的，整天無精打采，面無表情，少言寡語，食欲不振，體重明顯下降。家人懷疑老人消化道長了腫瘤，于是帶她去醫(yī)院檢查，排除了消化道病變，最終確診是“甲亢”。張大娘一家人感到不解：甲亢病人一般都脖子粗、眼球突，而且能吃、怕熱、脾氣大、好出汗，這些癥狀老人統(tǒng)統(tǒng)沒有，這究竟是咋回事呢？

專家點評    甲亢的典型癥狀有多食、消瘦、怕熱、多汗、心慌、失眠、易激動、腹瀉等等，查體有突眼、甲狀腺腫大、手顫等體征。然而，也有不少甲亢病人的癥狀不夠典型，這在老年甲亢患者當(dāng)中尤為多見。

例如，許多老年甲亢患者主要表現(xiàn)為心慌、胸悶、早搏、房顫、心功能不全等心血管癥狀，而無明顯突眼及甲狀腺腫大，常常被誤診為冠心??；還有些老年甲亢病人的癥狀甚至與甲亢典型癥狀完全相反，突出表現(xiàn)為厭食納差、萎靡不振、進行性消瘦，往往被誤診為消化道腫瘤。

而一些中青年女性甲亢病人的精神癥狀比較突出，主要表現(xiàn)為失眠多夢、緊張焦慮、頭暈?zāi)垦?、月?jīng)紊亂，常常被誤診為“更年期綜合癥”或“抑郁癥”。有些以腹瀉為突出表現(xiàn)的甲亢患者則常被誤診為“慢性結(jié)腸炎”或“腸易激綜合征”。此外，還有少數(shù)男性甲亢病人表現(xiàn)為周期性發(fā)作肌無力，下肢癥狀較重，可同時伴有低血鉀。

因此，我們必須對甲亢癥狀的多樣性有足夠的認識，這樣才能減少和避免誤診和漏診。

單憑甲功化驗結(jié)果就貿(mào)然診斷“甲亢”

小李是位在校女大學(xué)生，半月前曾患過一次感冒，此后老是感覺“嗓子疼”、持續(xù)發(fā)燒、盜汗、心慌，在校醫(yī)院抗生素治療無效。后去一家區(qū)級醫(yī)院檢查，化驗甲功，T3、T4均高，診斷為“甲亢”，并給予抗甲狀腺藥物治療，不久，病人便出現(xiàn)畏寒怕冷、全身乏力、心跳過緩等甲減癥狀。

后經(jīng)上級醫(yī)院進一步檢查（攝碘131率、甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查等等），最終確診為“亞急性甲狀腺炎”。隨即停用抗甲狀腺藥物，并給予小劑量糖皮質(zhì)激素及非甾體類消炎藥對癥治療，病人很快康復(fù)。

專家點評    甲狀腺功能亢進癥簡稱“甲亢”，通常是指自身甲狀腺組織合成與分泌甲狀腺激素（T3、T4）增加所導(dǎo)致的一組臨床綜合癥，包括彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（即Graves?。?、毒性多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（即Plummer?。?、碘甲亢等等。

然而，還有一些其他原因的疾病同樣也會引起甲功升高，如“亞急性甲狀腺炎”患者，其甲狀腺組織被炎癥破壞，從而導(dǎo)致甲狀腺激素一過性釋放增加；再比如，甲減替代治療時，因外源性甲狀腺激素補充過量，也可導(dǎo)致T3、T4升高等等。對于后面提到的兩種情況，我們只能稱之為“甲狀腺毒癥”，就不能稱之為“甲亢”。

因此，診斷“甲亢”，僅憑甲功化驗結(jié)果還不夠，同時還要結(jié)合患者的臨床癥狀以及吸碘131率、甲狀腺B超及核素掃描等綜合判定。切勿一看化驗單上T3（或FT3）、T4（或FT4）升高，就輕易診斷為“甲亢”，這顯然不妥。

治療甲亢的方法選擇不當(dāng)

小梅是一位大四學(xué)生，畢業(yè)在即，來自各方的壓力令她不堪重負，經(jīng)常徹夜難眠。今年春節(jié)假期回來以后，同宿舍的室友發(fā)現(xiàn)小梅眼球明顯外突，看人目光炯炯，還動不動就沖人發(fā)脾氣使性子，與原先靦腆文靜的性格完全判若兩人。到醫(yī)院一檢查，診斷是“甲亢”。

醫(yī)生建議小梅采取內(nèi)科藥物治療，療程至少需要一年半到兩年。小梅畢業(yè)在即，一心想早點把病治好，以便好找工作。于是轉(zhuǎn)而去了另一家醫(yī)院，做了放射性碘131治療。2~3月以后，甲功倒是完全恢復(fù)正常了，然而突眼卻較前明顯加重，眼瞼不能完全閉合，就連睡覺都得睜著眼，真可謂“按下葫蘆起了瓢”，如此現(xiàn)狀令小梅苦不堪言。

專家點評    甲亢治療有藥物治療、放射性碘治療和手術(shù)治療三種方法，每種方法都有其特定的適應(yīng)癥。選擇哪種方法不僅要看該方法是否簡單快捷，更要看該方法是否適合患者的具體病情。

對于病情較輕、甲狀腺輕度腫大的甲亢患者（尤其是20歲以下的年輕患者）以及妊娠期甲亢，一般首選藥物治療；對已產(chǎn)生壓迫癥狀的重度彌漫性甲狀腺腫或伴有甲狀腺癌瘤（或結(jié)節(jié)）的甲亢患者可首選手術(shù)治療。

盡管目前國內(nèi)外對放射性碘治療的指證比以前有所放寬，但并非每位甲亢患者都適合作此治療，凡有碘過敏、明顯突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜做該項治療，該方法不僅日后發(fā)生永久性甲減的風(fēng)險較大，而且還可能導(dǎo)致患者突眼加重。

抗甲狀腺藥物（ATD）的用量自始至終，一成不變

孫女士年近不惑，半年前，不明原因出現(xiàn)心慌、消瘦、乏力、失眠、容易激動，月經(jīng)稀少且不規(guī)律，開始還以為是“更年期綜合癥”，后經(jīng)醫(yī)院檢查，最終確診是“甲亢”。

醫(yī)生給她開了他巴唑，30mg，每日一次，并叮囑她半月后復(fù)診。從醫(yī)院回來以后，孫女士照方服藥，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再加上工作繁忙，早把醫(yī)生讓她復(fù)診的事忘在腦后，因此，藥物一吃就是半年多，期間藥量沒作任何調(diào)整。近一個月以來，孫女士感覺全身乏力、怕冷、心跳慢，說話嗓音嘶啞，隨到醫(yī)院就診，醫(yī)生告訴她，這一切都是“藥物性甲減”惹的禍。

專家點評    甲亢的藥物治療通常分為控制期、減量期和維持期三個不同階段，不同的階段，抗甲狀腺藥物的用量和時間都不一樣。

“控制階段”所需的藥物劑量較大，目的是在較短的時間內(nèi)將病人過高的甲狀腺激素水平降至正常，時間大約需要4-6周；待病人“甲功（FT3、FT4、TSH）”降至正常水平以后，就進入“減量階段”，此時應(yīng)逐步減少抗甲狀腺藥物的劑量，以防矯枉過正，出現(xiàn)“藥物性甲減”，一般每兩周減一次，每次減1-2片，這個過程大約需要2-3個月。

當(dāng)抗甲狀腺藥物減至每天1-2片左右（他巴唑5-10mg/天或丙基硫氧嘧啶50-100mg/天）而甲功依舊正常，此時不能停藥，而應(yīng)繼續(xù)用小劑量長期維持，“維持階段”大約需要1.5-2年甚至更長。然而，有些病人甚至包括一些非?？漆t(yī)生對此并不了解，而是一成不變地按照最初控制階段的劑量長期服用，沒有將藥物適時減量，從而導(dǎo)致“藥物性甲減”。

不了解各種抗甲狀腺藥物的藥理特性，藥物用法不當(dāng)

大約一個月前，孫小姐因腹瀉伴心慌、出汗、消瘦，在某省級醫(yī)院檢查確診為“甲亢”。醫(yī)生出具的治療方案是：丙基硫氧嘧啶10mg，每日三次。半個多月以后，患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

不久前，在一次周末聚會上，與孫小姐同桌的一位女士恰巧也患有甲亢，交談中得知，這位女士吃的是他巴唑，每天一次頓服，效果很好。聞聽此言之后，孫小姐就擅自把丙基硫氧嘧啶由先前一天三次服藥改為早晨一次頓服，一個多星期以后，孫小姐的病情又出現(xiàn)了反復(fù)，不得已，只好又去醫(yī)院復(fù)診。

專家點評   他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治療甲亢的兩種基本藥物，但兩者的藥代動力學(xué)特點有所不同，他巴唑的半衰期為4-6小時，作用可維持24小時，故可將一日藥量于一次口服，其療效與每日三次口服相當(dāng)；而丙基硫氧嘧啶半衰期僅2小時，因此一定要每日三次服藥，否則起不到應(yīng)有的療效。

需要提醒的是：抗甲狀腺藥物（他巴唑或丙基硫氧嘧啶）只可抑制甲狀腺激素的合成，但對體內(nèi)已經(jīng)合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻止甲狀腺激素的釋放，故服藥后不能很快起效，需要等1-2周，待患者甲狀腺濾泡內(nèi)貯存的甲狀腺激素被消耗至一定程度后才能臨床見效。

因此，切不可只服用2-3天后癥狀改善不明顯就輕率地認為藥效不好，隨意更換藥物或治療方法。在抗甲狀腺藥物尚未充分顯效的早期初治階段，可以通過服用β-受體阻滯劑（心得安等）抑制交感神經(jīng)興奮，緩解病人心慌、胸悶等自覺癥狀。

療程不足，隨意停藥

半年多以前，李先生因能吃、消瘦、脖子粗，查出患有甲亢。經(jīng)過一段時間的藥物治療，自覺癥狀完全消失，甲功化驗恢復(fù)正常。兩個月前開始，醫(yī)生建議他改為小劑量，每天服用一片（5mg）他巴唑，繼續(xù)維持治療一年半以上。

李先生堅持了幾個月，自我感覺良好，于是擅自把藥物停了。近日，李先生又出現(xiàn)心慌、出汗、體重下降，到醫(yī)院一查，結(jié)果是“甲亢復(fù)發(fā)”。

專家點評   有些甲亢病人經(jīng)過藥物治療，癥狀完全消失或是“甲功”恢復(fù)正常以后就擅自停藥，這樣做非常不妥，極易復(fù)發(fā)。

一般而言，藥物治療甲亢的療程至少需要1.5-2年，如果有家族史、治療復(fù)發(fā)者，服藥時間還需進一步延長。切不可過早停藥，也不能用用停停，否則極易導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)。

一般認為，只有同時滿足下列幾個條件方可停藥：①甲亢癥狀完全消失，甲狀腺縮小，血管雜音消失，突眼改善；②甲功（FT3、FT4、TSH）恢復(fù)正常，甲狀腺刺激性抗體（TSAb）轉(zhuǎn)陰；③藥物維持劑量?。≒TU25mg/天或MM2.5mg/天）；④總的療程達到兩年以上。

對藥物不良反應(yīng)重視不夠，忽視定期復(fù)查

半月前，李女士查出“甲亢”，并開始服用抗甲狀腺藥物治療。醫(yī)生再三叮囑她在治療的開始階段，每周至少要復(fù)查一次血常規(guī)和肝功。但李女士并沒按醫(yī)生的要求去做。

近兩天，李女士出現(xiàn)咽痛、寒戰(zhàn)、高熱，去醫(yī)院化驗，白細胞僅1600／mm3，中性粒細胞低于800／mm3，原來是“藥源性粒細胞缺乏并繼發(fā)感染”。立即停用抗甲狀腺藥物，同時給予抗感染及促白細胞生長藥物治療，病人方轉(zhuǎn)危為安。

專家點評   抗甲狀腺藥物常見的不良反應(yīng)有白細胞減少、肝功能損害和藥物性皮疹，嚴重者甚至有生命危險。由于上述不良反應(yīng)多在用藥后的頭兩個月內(nèi)發(fā)生，因此，在治療初期，一定要囑咐病人每周去醫(yī)院化驗一次血常規(guī)和肝功，用藥過程中一旦出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。

一般說來，當(dāng)患者白細胞低于4×109/L，中性粒細胞低于2×109/L時，須加用升白細胞藥物（如利血生、維生素B4等。注意：“鯊肝醇”盡管也可以升高白細胞，但不宜用于甲亢患者，原因在于其中含碘量較高，會導(dǎo)致病情反復(fù)或加重）或配以小劑量強的松，白細胞一般會很快恢復(fù)。

如果經(jīng)過上述治療，白細胞數(shù)仍低于3×109/L，中性粒細胞低于1.5×109/L，同時伴有發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛等粒細胞缺乏癥狀時，患者須立即停用抗甲狀腺藥物，同時給予粒細胞集落刺激因子，加用有效廣譜抗菌素對癥治療，有條件的患者應(yīng)予消毒隔離，否則會導(dǎo)致嚴重感染甚而危及生命。對于藥物性皮疹，可加用抗過敏藥物（如撲爾敏）或更換其它硫脲類藥物，一般不必停藥。倘若皮疹嚴重，惡化成剝脫性皮炎，則須立即停藥，并采用糖皮質(zhì)激素治療。

如果患者在服用抗甲狀腺藥物（ATD）之前就有肝功異常，說明肝功異常是甲亢本身所致，與ATD無關(guān)，可以在服用保肝藥物的同時，采用抗甲狀腺藥物治療；如果患者在服用ATD之前肝功正常，服用ATD之后出現(xiàn)肝功異常，則往往需要停藥，換用其他方法治療。

不分病因，盲目補碘

老李是一位正在治療期間的甲亢患者。今年春節(jié)回老家省親，鄉(xiāng)親們交談中得知，當(dāng)?shù)匾灿胁簧倮习傩盏昧?ldquo;粗脖子病”，通過多吃含碘鹽及海產(chǎn)品（海帶等），病情明顯好轉(zhuǎn)。

老李聽說后如獲至寶，回家后頓頓吃海帶、紫菜，不料病情卻比以前明顯加重了，老李納悶了，同樣都是“粗脖子病”，為何我吃了富含碘的食物病情不輕反重了呢？

專家點評    Graves?。ㄓ址Q“彌漫性甲狀腺腫伴甲亢”）和缺碘性甲狀腺腫（又稱“地方性甲狀腺腫”）均可導(dǎo)致甲狀腺腫大，而兩者的病因卻完全不同。

前者與遺傳及自身免疫有關(guān)，后者則是由于碘攝取不足導(dǎo)致甲狀腺組織代償性增生所致。碘是合成甲狀腺激素的重要原料，為了減少甲狀腺激素的合成，甲亢病人應(yīng)當(dāng)?shù)偷怙嬍?，最好用無碘鹽炒菜，紫菜、海帶、海鮮等富含碘的海產(chǎn)品亦應(yīng)盡量少吃或不吃，否則甲亢恢復(fù)慢且易復(fù)發(fā)。

近年臨床發(fā)現(xiàn)，抗心律失常藥物胺碘酮也是導(dǎo)致老年甲亢發(fā)病率增高的一個重要因素，每100mg胺碘酮含37.2mg的碘，長期服用胺碘酮，會增加病人的碘負荷，進而增加甲亢的患病風(fēng)險。

單純重視藥物治療，忽視身心調(diào)養(yǎng)

而立之年的劉先生患甲亢有4、5年了，雖然經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)的藥物治療，但其間病情老是好了不久又復(fù)發(fā)。原來，劉先生在某局級機關(guān)擔(dān)任秘書，由于工作性質(zhì)的關(guān)系，經(jīng)常熬夜加班，精神長期高度緊張，由此導(dǎo)致病情老是反反復(fù)復(fù)。

專家點評   甲亢使機體處于高代謝狀態(tài)，身體消耗很大，因此，甲亢病人一定要注意休息，避免過勞，增加營養(yǎng)。此外，長期精神高度緊張，壓力過大，嚴重感染，飲用刺激性較強的濃茶、咖啡、煙酒等均可誘發(fā)甲亢。

因此，甲亢病人一定要注意保持情緒穩(wěn)定，心態(tài)平和以及良好的睡眠，尤其是在疾病初期階段，最好能臥床休息或住院治療。

認為得了甲亢就不能懷孕，一旦懷孕就得停藥

李麗和王剛婚后快兩年了，一直沒要孩子，因為李麗婚后不久就查出甲亢，此后一直服藥治療，目前病情控制良好。前不久，李麗每月如期而至的月經(jīng)遲遲不來，到醫(yī)院一檢查，原來是“有喜了”。這孩子究竟能不能要？如果能要，懷孕期間需要注意哪些問題？小兩口一時犯了難。

專家點評   懷孕一般不會導(dǎo)致甲亢病情明顯惡化，故甲亢并非妊娠的絕對禁忌癥。

一般建議甲亢患者最好是在疾病痊愈，完全停藥后再懷孕。但如果患者現(xiàn)階段病情已得到良好控制，僅需小劑量藥物維持，也允許懷孕，一般認為這樣不會增加孕期母嬰的并發(fā)癥，母親和新生兒預(yù)后良好。

相反，如果甲亢病情沒得到有效控制，則不宜懷孕。否則，容易引起孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)，不僅如此，由于孕婦處于高代謝狀態(tài)，不能為胎兒提供足夠的營養(yǎng)及氧氣，還可導(dǎo)致胎兒生長遲緩及胎兒宮內(nèi)窘迫。

在用藥方面，甲亢孕婦應(yīng)當(dāng)選擇丙基硫氧嘧啶而不是他巴唑，前者與孕婦體內(nèi)蛋白結(jié)合后分子量較大，不容易通過胎盤，進入胎兒血的量較少，不會影響胎兒。此外，在妊娠期間，需密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整丙基硫氧嘧啶的劑量，使血清FT3和FT4水平處于正常高限的1/3，切不可用藥過量，導(dǎo)致甲減，這樣會影響胎兒大腦發(fā)育。

由于抗甲狀腺藥物（ATD）可從乳汁分泌，影響胎兒甲狀腺功能，因此，甲亢患者服ATD治療時，不宜哺乳。有些甲亢婦女在妊娠期間,出于對藥物副作用的擔(dān)心，干脆什么藥都不用，致使甲亢病情失控，對自身和胎兒均造成嚴重不良影響，實不足取。

另外，如果患者之前接受的是放射性碘治療，則在治療后的6個月以內(nèi)應(yīng)當(dāng)禁止懷孕，以減少胎兒致畸的風(fēng)險。（作者：山東省濟南醫(yī)院糖尿病診療中心   王建華）