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以咳嗽為主要癥狀的患兒，醫(yī)生只需要檢查患兒2個(gè)臨床體征，就可以確診幾乎所有的肺炎，這2個(gè)體征是呼吸增快和胸凹陷。

這一適宜證據(jù)技術(shù)是WHO 經(jīng)跨國(guó)家、多中心、大樣本、雙盲法、隨機(jī)對(duì)照研究，與應(yīng)用聽(tīng)診器、X 線片對(duì)診斷肺炎的正確率相符合，從而得到國(guó)際的贊同，經(jīng)在全球推廣這一適宜技術(shù)早期診斷治療肺炎，兒童肺炎死亡率顯著下降，這是循證醫(yī)學(xué)在兒科學(xué)界的一大功績(jī)。

當(dāng)小兒患肺炎時(shí)，肺部實(shí)變，機(jī)體對(duì)于實(shí)變肺和低氧血癥(氧氣太少)的一個(gè)反應(yīng)即是呼吸增快。當(dāng)肺炎加重時(shí)，肺部變得更實(shí)，胸凹陷就可能發(fā)生，胸凹陷是重度肺炎的一個(gè)體征。

首先檢查患兒有無(wú)一般危險(xiǎn)體征

對(duì)所有的患兒都要檢查一般危險(xiǎn)體征。有一般危險(xiǎn)體征的患兒，患有嚴(yán)重的疾病。大多數(shù)有一般危險(xiǎn)體征的患兒需要緊急轉(zhuǎn)診到醫(yī)院。

若有以下情況，說(shuō)明患兒有危險(xiǎn)體征：①患兒不能喝水或吃母乳；②患兒將吃進(jìn)的東西都吐出來(lái)；③患兒正在驚厥；④患兒有嗜睡或昏迷。

問(wèn)：患兒能喝水或吃母乳嗎？

當(dāng)患兒太虛弱不能吸吮或吞咽時(shí)，患兒有/不能喝水或吃母乳的體征。

若患兒母親告訴您小兒不能喝水或不能吃母乳時(shí)，請(qǐng)她告訴您當(dāng)她給小兒一些喝的東西時(shí)，出現(xiàn)了什么情況。例如，小兒能否喝進(jìn)液體和吞咽?

若您對(duì)患兒母親的答案不太確定，請(qǐng)母親當(dāng)時(shí)給小兒喂水或喂母乳。注意：當(dāng)小兒的鼻腔堵塞時(shí)，吸吮母乳時(shí)會(huì)有困難。若小兒的鼻腔堵塞，則清理一下。若小兒的鼻腔清理后，可以喂母乳，則說(shuō)明小兒沒(méi)有/不能喝水或不能吃母乳的危險(xiǎn)體征。

問(wèn)：患兒是否將吃進(jìn)的東西都吐出來(lái)？

一個(gè)將吃進(jìn)的東西都吐出來(lái)的患兒，是指不能保留吃進(jìn)去的食物、液體或口服藥物。若您對(duì)母親的回答不能肯定，請(qǐng)母親給患兒喂水。看患兒是否嘔吐。

問(wèn)：患兒有無(wú)驚厥？

驚厥時(shí)，由于肌肉收縮，患兒的胳膊和腿發(fā)生強(qiáng)直。患兒可能有意識(shí)喪失或不能對(duì)指令做出反應(yīng)。

詢問(wèn)母親患兒在此次發(fā)病期間是否發(fā)生過(guò)驚厥。使用母親可以理解的語(yǔ)言，如母親可以將驚厥稱之為抽風(fēng)等。

看：患兒有無(wú)嗜睡或昏迷。

一個(gè)嗜睡或昏迷的患兒是當(dāng)他應(yīng)該處于清醒狀態(tài)時(shí)，仍是昏昏沉沉，對(duì)周?chē)l(fā)生的一切失去興趣。一般情況下，當(dāng)您談話時(shí)，嗜睡的患兒不會(huì)看他的母親或看您的臉。

一個(gè)昏迷的患兒是無(wú)法喚醒的。當(dāng)觸摸、搖他或向他說(shuō)話時(shí)，他都無(wú)反應(yīng)。

詢問(wèn)母親患兒是否看起來(lái)睡眠不正常或她無(wú)法喚醒患兒。觀察一下當(dāng)母親說(shuō)話或搖動(dòng)患兒或您拍掌時(shí)，患兒是否會(huì)醒來(lái)。

注意：若患兒正在睡覺(jué)并有咳嗽或呼吸困難，那么在喚醒患兒之前，先數(shù)一下患兒的呼吸次數(shù)。若患兒有一般危險(xiǎn)體征，說(shuō)明該患兒有非常嚴(yán)重的問(wèn)題，需緊急處理(立刻完成評(píng)估和轉(zhuǎn)診前的緊急治療)。

若無(wú)一般危險(xiǎn)體征，則繼續(xù)進(jìn)行咳嗽或呼吸困難的評(píng)估、分類和處理。

問(wèn)：患兒有咳嗽或呼吸困難多久了？

如已＞30 天，即有慢性咳嗽?？赡苁墙Y(jié)核、哮喘、百日咳或其他疾病的體征。

數(shù)1分鐘呼吸次數(shù)，判斷有無(wú)呼吸增快

•在安靜狀態(tài)下進(jìn)行判斷。

•凡沒(méi)有呼吸增快的小兒，分類其無(wú)肺炎，患有咳嗽或感冒。

•凡有呼吸增快的小兒，分類其患有肺炎。

•呼吸增快的標(biāo)準(zhǔn)決定于患兒的年齡，2～12 個(gè)月小兒正常的呼吸頻率高于12 個(gè)月～5 歲的小兒。呼吸增快的標(biāo)準(zhǔn)：2～12 個(gè)月為≥50 次/分；12 個(gè)月～5 歲為≥40 次/分。

計(jì)數(shù)1分呼吸次數(shù)的方法

①使用有秒針的手表或電子表。

②通過(guò)觀察小兒的胸部或腹部的運(yùn)動(dòng)來(lái)數(shù)呼吸次數(shù)。

③若小兒哭鬧，應(yīng)安撫小兒使之安靜，再計(jì)數(shù)呼吸次數(shù)。

④若不能確定呼吸次數(shù)是否正確，可再重復(fù)計(jì)數(shù)一次。

看：有無(wú)胸凹陷

在安靜狀態(tài)下，觀察小兒吸氣時(shí)，其胸壁的下部是否凹陷進(jìn)去。如有表明有胸凹陷。分類其患有重度肺炎。

看與聽(tīng)：有無(wú)喉喘鳴

在安靜狀態(tài)下。觀察在小兒吸氣時(shí)，其喉部是否產(chǎn)生一種噪音。當(dāng)喉、氣管或會(huì)厭有水腫時(shí)，會(huì)出現(xiàn)安靜狀態(tài)下的喉喘鳴，可危及小兒生命。

患兒一旦出現(xiàn)喉喘鳴，分類其為重度肺炎或極重癥。

其他體格檢查

①患兒的一般，意義：精神不振：考慮囊性纖維化，免疫缺陷；青紫或蒼白：排除缺氧。

②桶狀胸，提示由于慢性疾病而造成空氣殘寄于肺內(nèi)。

③檢查結(jié)果：杵狀指。意義：可見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥。

④鼻息肉，與變態(tài)反應(yīng)性疾病或囊性纖維化有關(guān)。

⑤氣管偏移，提示有縱隔腫塊或異物吸入。

⑥檢查結(jié)果：特異性變態(tài)反應(yīng)性疾病的體征，濕疹、變態(tài)反應(yīng)性黑眼圈、結(jié)膜充血提示過(guò)敏癥、反應(yīng)性呼吸道疾病。

⑦檢查結(jié)果：眶周水腫、鼻竇觸痛、咽后壁膿性滲出物、口臭，鼻竇炎。

作者

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)教研室    施萍