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江蘇省蘇州市姑蘇區(qū)吳門橋街道潤達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于2006年,是蘇州市姑蘇區(qū)首家公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。中心自成立以來，一直秉承“以人為本”的服務(wù)理念，努力打造學(xué)習(xí)型和創(chuàng)新發(fā)展型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并致力于為轄區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，做百姓滿意、信任的健康“守門人”。

中心主任王黎

是一名80后“海歸”，她是蘇州市全科醫(yī)學(xué)的業(yè)務(wù)骨干、先進(jìn)個(gè)人。2017年到英國?？ぱ行蓿?019年被中國醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)為“優(yōu)秀全科醫(yī)師”。從臨床崗位走向管理崗位，王黎心中有著很深的體會(huì)：作為一名醫(yī)生，可以專注于精進(jìn)業(yè)務(wù)，但是作為管理者，既要自己成長，也要帶動(dòng)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。

雖然沒有悠久的歷史，但潤達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近些年不斷轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，拓展服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)內(nèi)涵，打造了一系列便民、利民、惠民的服務(wù)，以期實(shí)現(xiàn)“潤民心，達(dá)民意”的發(fā)展愿景。

創(chuàng)新簽約服務(wù)，滿足居民個(gè)人和單位團(tuán)體個(gè)性化需求

自2010年開始，中心率先于蘇州市城區(qū)開展家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)，并在轄區(qū)居委會(huì)建立相應(yīng)的家庭醫(yī)生工作室，充分發(fā)揮貼近居民、方便居民的優(yōu)勢(shì)，以居民健康需求為導(dǎo)向，為轄區(qū)居民提供個(gè)性化的簽約服務(wù)，并對(duì)轄區(qū)內(nèi)有特殊需求的居民提供上門服務(wù)。

“通過慢性病專科門診，中心逐步為轄區(qū)內(nèi)慢性病患者提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，給予個(gè)體化的健康指導(dǎo)以及綜合健康管理；通過產(chǎn)科門診篩查孕期高危因素，對(duì)高危孕婦以及妊娠期糖尿病孕婦提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和綜合健康管理；通過轄區(qū)婦女病“兩癌篩查”（宮頸癌、乳腺癌）工作，為高危婦女提供家庭醫(yī)師簽約服務(wù)和綜合健康管理；通過計(jì)免門診和兒保門診，為轄區(qū)內(nèi)高危嬰幼兒提供家庭醫(yī)師簽約服務(wù)和綜合健康管理；中心充分利用信息化管理平臺(tái)對(duì)簽約居民開展信息化網(wǎng)絡(luò)管理，并及時(shí)更新個(gè)人相關(guān)信息；充分利用中心現(xiàn)有遠(yuǎn)程管理設(shè)備（遠(yuǎn)程血壓計(jì)、遠(yuǎn)程血糖儀、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)）等，為慢性病及其高危因素居民提供遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理。”中心主任王黎介紹說。

另外，中心充分做好社區(qū)診斷，讓家庭醫(yī)生服務(wù)好居民個(gè)體的同時(shí)，也逐步探索以團(tuán)體為單位的個(gè)性化簽約服務(wù)。如，中心應(yīng)轄區(qū)內(nèi)機(jī)關(guān)團(tuán)體的要求，經(jīng)過前期調(diào)研，中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)逐一分析機(jī)關(guān)內(nèi)部員工個(gè)體醫(yī)療需求后，完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)由醫(yī)聯(lián)體專家、全科醫(yī)師、中醫(yī)師、藥師、健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)醫(yī)師以及中醫(yī)特色護(hù)師組成，可基本滿足團(tuán)體多元化健康需求。如今，中心已與機(jī)關(guān)正式簽訂家庭醫(yī)生簽約協(xié)議，為機(jī)關(guān)全體員工提供醫(yī)療和健康管理服務(wù)。

家庭醫(yī)生的工作積極性、精神面貌也是簽約服務(wù)的重要影響因素。為此，中心逐步完善家庭醫(yī)生的運(yùn)行機(jī)制，使團(tuán)隊(duì)成員之間確立共同的工作目標(biāo)，建立伙伴式關(guān)系，逐步實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)成員之間在“工作上相互依存、行動(dòng)上一致規(guī)范、心理上彼此依存、感情上交互影響”，為轄區(qū)居民、家庭及單位團(tuán)體提供連續(xù)、基本、全面、安全、有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提升家庭醫(yī)生的社會(huì)認(rèn)同感。此外，中心在績效分配方案方面也進(jìn)行了多次改革，確保對(duì)簽約工作人員起到激勵(lì)作用，實(shí)現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬。

此外，中心還建立了“主動(dòng)服務(wù)、健康管理”的整合型服務(wù)平臺(tái)，積極向上聯(lián)動(dòng)，一方面建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，與市立醫(yī)院本部在內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科共同建立多學(xué)科診療中心，對(duì)全科診療過程中疑難復(fù)雜多病共存患者及時(shí)會(huì)診；另一方面構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，全科醫(yī)生工作站可預(yù)約全市專家?？铺?hào)源，確保及時(shí)上轉(zhuǎn)，為居民提供雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，下轉(zhuǎn)后醫(yī)院——社區(qū)信息互通，確?；颊叩玫竭B續(xù)性管理，實(shí)現(xiàn)“急病更急、慢病更準(zhǔn)”。

提供多形態(tài)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有善養(yǎng)

作為第一批國家級(jí)醫(yī)養(yǎng)融合試點(diǎn)城市之一，蘇州正在努力構(gòu)建以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)照料為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐、信息服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)融合為輔助的“五位一體”養(yǎng)老服務(wù)體系，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)從“老有所養(yǎng)”向“老有善養(yǎng)”轉(zhuǎn)變。

據(jù)王黎主任介紹，中心針對(duì)不同的養(yǎng)老形態(tài)，提供差異化的醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)療衛(wèi)生資源無縫對(duì)接養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭，讓轄區(qū)老年人享受更多便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2016年，中心牽手轄區(qū)大龍港敬老院啟動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)融合”聯(lián)合體模式，通過定期上門、建立綠色通道等方式，滿足入住老人的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康需求。

中心還為特殊人群提供家庭病床服務(wù)。家庭病床服務(wù)對(duì)象主要針對(duì)住院就診確有困難的患者，包括年滿60周歲長期臥床的慢性疾病、癱瘓?jiān)诖布袄夏晷园V呆等患者。“申請(qǐng)家庭病床后，我們會(huì)根據(jù)患者當(dāng)時(shí)情況，制定詳細(xì)的治療護(hù)理計(jì)劃，包括藥物治療和生活起居、飲食指導(dǎo)。常規(guī)每周一次上門隨訪，進(jìn)行病情評(píng)估和護(hù)理，如有病情變化可隨即上門查看病情，進(jìn)行治療干預(yù)，可以說家庭病床為老年居民就近就醫(yī)提供了便利。”王黎主任詳細(xì)介紹說。

對(duì)于未來發(fā)展，王黎主任表示，中心一切工作的宗旨都是“守護(hù)居民健康”，為了實(shí)現(xiàn)“百姓愿意來，我們接得住”的目標(biāo)，中心將不斷勤練內(nèi)功，外強(qiáng)素質(zhì)，提高群眾滿意度，讓老百姓更有健康獲得感！

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