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南京市建鄴區(qū)蓮花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2016年正式開診，服務(wù)人口超10萬，是全國基層高血壓管理試點工作“最佳患教宣傳機構(gòu)”“優(yōu)秀基層醫(yī)療機構(gòu)”、江蘇省社區(qū)醫(yī)院、江蘇省糖尿病并發(fā)癥篩查站、江蘇省殘疾人康復(fù)示范點，2020-2022年，中心連續(xù)三年達到“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動江蘇省推薦標(biāo)準。近年來，中心大力推進糖尿病等慢性病防治和管理工作，將中心糖尿病?？瞥晒?chuàng)建為南京市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特色科室，糖尿病并發(fā)癥篩查工作站順利通過省級驗收。依托智能社區(qū)醫(yī)院平臺，中心以糖尿病并發(fā)癥篩查為抓手，采取多科室團隊協(xié)作服務(wù)模式，為糖尿病等慢性病患者提供優(yōu)質(zhì)高效的精準化慢性病管理服務(wù), 實現(xiàn)慢性病人群健康全周期的跟蹤與管理，有力地保障了轄區(qū)群眾的健康。

開設(shè)慢性病管理中心實現(xiàn)全周期健康管理

針對轄區(qū)居民糖尿病等慢性病的患病現(xiàn)狀和健康需求，中心建設(shè)了標(biāo)準化慢性病管理中心，組建了一支由三級醫(yī)院專家、糖尿病?？漆t(yī)師、?？谱o士、健康管理師、營養(yǎng)師、康復(fù)運動師等組成的全方位慢性病健康管理“精英團隊”，通過管理工作的開展逐步推動形成以“預(yù)防、控制、治療、服務(wù)”為中心的醫(yī)療模式，以日常監(jiān)護、疾病預(yù)防、健康教育、信息整合、遠程監(jiān)測、院外康復(fù)、隨訪等方式，實現(xiàn)慢病人群健康全周期的跟蹤與服務(wù)。

慢性病管理中心業(yè)務(wù)使用面積達到150㎡，設(shè)有候診區(qū)、健康咨詢室、并發(fā)癥篩查診室、?？圃\室、專家工作室和運動室，配備了心電圖機、動態(tài)血壓監(jiān)測儀、頸動脈超聲檢查儀、動脈硬化監(jiān)測儀、數(shù)字震動感覺閾值檢測儀、免散瞳眼底照相機、糖化血紅蛋白檢測儀等設(shè)備，可獨立常規(guī)開展血生化、心電圖、眼底、頸動脈、尿微量白蛋白、動態(tài)血壓、動態(tài)心電圖、動脈硬化檢測、胰島素、C肽、糖尿病相關(guān)抗體等檢驗項目，影像科配備了CT等大型設(shè)備，能很好地滿足糖尿病患者的臨床檢查需求。

慢性病健康管理團隊對慢性?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、高血脂、心臟病等）及并發(fā)癥患者實施分類管理，運用慢性病信息管理系統(tǒng)采集門診和住院慢性病患者的健康信息，為每位慢性病患者建立一套電子和紙質(zhì)健康檔案，形成慢性病健康大數(shù)據(jù)庫，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進行深入分析，以統(tǒng)計慢性病患病率、控制率、達標(biāo)率等。近3年，中心糖尿病診療1.3萬人次，糖尿病建檔1830人，管理1805人，規(guī)范管理率75.91%，控制率59.82%。

推動并發(fā)癥篩查，讓群眾健康更有保障

為實現(xiàn)糖尿病及并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)和早控制，中心積極開展糖尿病并發(fā)癥篩查工作站建設(shè)，專門配備了經(jīng)過省級專項培訓(xùn)并經(jīng)考核合格的專職醫(yī)生和護士，為轄區(qū)內(nèi)患有糖尿病和血糖控制不滿意的居民提供規(guī)范的并發(fā)癥篩查服務(wù)，并及時幫助患者進行檢測結(jié)果解讀，開出相關(guān)醫(yī)囑。

結(jié)合工作站工作需求，中心從硬件方面進行完善，購置了符合國家質(zhì)量認證標(biāo)準和市場準入資質(zhì)要求的全自動糖化血紅蛋白儀、特定蛋白分析儀（尿微量白蛋白）、全自動生化分析儀、24小時動態(tài)心電圖機、24小時動態(tài)血壓儀、便攜式彩色超聲診斷儀、骨密度測定儀、血壓脈波檢測儀（動脈硬化檢測儀含踝肱指數(shù)）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測量儀、震動感覺閱值檢測儀和全自動免散瞳眼底照相機等糖尿病并發(fā)癥篩查相關(guān)設(shè)備，為篩查工作的高質(zhì)量開展提供了保障。

同時，通過完善“身邊醫(yī)生”手機APP和移動PAD應(yīng)用功能，實現(xiàn)了簽約服務(wù)的“智慧管理”，篩查數(shù)據(jù)可向檢測居民開放，滿足了糖尿病并發(fā)癥篩查個性化簽約服務(wù)需求。家庭醫(yī)生可通過智能社區(qū)醫(yī)院平臺創(chuàng)建群通訊錄，以智能化方式高效地開展健康宣教、隨訪等工作。通過公衛(wèi)系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PEX系統(tǒng)等多個系統(tǒng)的信息互通，實現(xiàn)了患者并發(fā)癥篩查結(jié)果、用藥等相關(guān)數(shù)據(jù)的有效收集和整合。

2021年，糖尿病并發(fā)癥篩查工作站篩查并個性化家庭醫(yī)生簽約797人，門診接診并指導(dǎo)糖尿病患者5085人次、住院部開展糖尿病并發(fā)癥篩查104人次、為糖尿病患者免費體檢931人次、通過居民醫(yī)保“高血壓、糖尿病”兩病認定為糖尿病患者進行并發(fā)癥篩查285人次。在“2021年度南京市職工職業(yè)(行業(yè))技能大賽家庭醫(yī)生崗位練兵暨風(fēng)采展示及基層糖尿病并發(fā)癥篩查技能競賽”中，中心獲得團體二等獎，并參與了一項由南京中醫(yī)藥大學(xué)牽頭開展的糖尿病并發(fā)癥相關(guān)課題項目研究。

進行流程再造，“三融合”讓管理更精細

為了給糖尿病患者提供更具個性化、連續(xù)化，更優(yōu)質(zhì)、有效的健康管理服務(wù)，2022年，中心對糖尿病管理進行“流程再造”，將糖尿病并發(fā)癥篩查站、運動健康促進站與標(biāo)準化慢性病管理中心相融合，由糖尿病管理專職醫(yī)護為糖尿病患者提供全流程的高質(zhì)量慢性病管理指導(dǎo)，以慢性病管理中心為糖尿病管理質(zhì)控核心，將血糖控制不好、依從性不高的患者由家醫(yī)慢性病服務(wù)團隊或者門診轉(zhuǎn)至慢性病管理中心，病情控制平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)回家醫(yī)慢性病服務(wù)團隊管理。運動健康促進站于今年七月正式開設(shè)，配有運動處方師1名，運動指導(dǎo)員2名，主要向糖尿病高危人群和患者提供體衛(wèi)融合服務(wù)，配合開展糖尿病運動精細化治療管理，自今年7月份流程再造后，截止11月底，共精細化管理了421人，管理效果、患者滿意度及經(jīng)濟效益均得到提升。

未來，中心將充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體在糖尿病等慢性病的診療和管理中的作用，從?？平ㄔO(shè)、并發(fā)癥篩查及管理、?？漆t(yī)療服務(wù)、教育培訓(xùn)、科學(xué)研究、人才培養(yǎng)、健康教育等方面多管齊下，全面提升中心慢性病防治和管理的綜合能力。同時充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和人工智能技術(shù)，完善運行和管理模式，為分級診療，雙向轉(zhuǎn)診和遠程醫(yī)療提供創(chuàng)新試點經(jīng)驗，大力推進慢性病防控工作，奮力譜寫百姓健康夢。