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重慶市渝中區(qū)上清寺街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，位于渝中區(qū)中心樞紐地，前身為渝中區(qū)中醫(yī)院，始建于1958年，于2001年轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。中心以服務(wù)-教學(xué)-科研為主線，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，內(nèi)強(qiáng)內(nèi)涵，外樹形象，不斷提升影響力。先后被評(píng)為“國(guó)家級(jí)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”“全國(guó)百強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”“全國(guó)優(yōu)質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”“全國(guó)敬老文明號(hào)”“中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)優(yōu)秀培訓(xùn)基地”“重慶市甲級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”。

近年來，中心在渝中區(qū)衛(wèi)健委黨委的領(lǐng)導(dǎo)下，圍繞新時(shí)代城市社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展功能新定位，構(gòu)建“兩部一館一專區(qū)”的發(fā)展格局，以醫(yī)防融合、家庭醫(yī)生簽約和分級(jí)診療為抓手，準(zhǔn)確地把握了“簽、約、服”三環(huán)節(jié)，以構(gòu)建網(wǎng)格服務(wù)體系、強(qiáng)化長(zhǎng)效服務(wù)機(jī)制、暢通診療服務(wù)路徑，形成“三定、三優(yōu)、兩銜接”的有效服務(wù)模式，推動(dòng)中心月門診流量從5000余人次增加至10000余人次，年均門診量超過10萬人次，服務(wù)水平明顯提升。特別是在糖尿病的防治管理方面，中心通過創(chuàng)新服務(wù)模式，提升服務(wù)能力，探索出一條讓機(jī)構(gòu)快速發(fā)展的路子。

“三定、三優(yōu)、兩銜接”創(chuàng)新糖尿病防治和管理模式

近三年，中心糖尿病診療總?cè)舜螖?shù)呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，分別為3805、4507、5199；糖尿病患者建檔數(shù)呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，分別為1370、1479、1933；規(guī)范管理率分別為61.3%、70.1%、75.2%，血糖達(dá)標(biāo)率分別為72.12%、76.68%、78.66%。這樣的效果，得益于中心在糖尿病管理方面務(wù)實(shí)、創(chuàng)新的探索。

構(gòu)建糖尿病患者服務(wù)網(wǎng)格，強(qiáng)化組織管理到位。在服務(wù)網(wǎng)格體系中遵循“三定”原則。一是定崗位，構(gòu)建“街道+居委會(huì)+社區(qū)衛(wèi)生+醫(yī)院+社會(huì)組織”五位一體的糖尿病服務(wù)網(wǎng)格體系，建立中心糖尿病防治隊(duì)伍，組建了“全科醫(yī)生+社區(qū)護(hù)士+內(nèi)分泌醫(yī)師+市級(jí)專家”為主體的“1+3+X”的糖尿病患者簽約管理“合伙人”服務(wù)團(tuán)隊(duì)，明確崗位職責(zé)、崗位要求、工作流程和工作制度，形成糖尿病患者管理服務(wù)共同體。二是定任務(wù)，以劃片包干，合理簽訂目標(biāo)責(zé)任書，建立糖尿病健康管理檔案，形成四本臺(tái)賬，即糖尿病人群簽約名冊(cè)臺(tái)賬、隨訪服務(wù)臺(tái)賬、預(yù)約專家臺(tái)賬、預(yù)約轉(zhuǎn)診臺(tái)賬；制定個(gè)性化治療方案，規(guī)范患者的血糖、血壓監(jiān)測(cè)。三是定分配，為促進(jìn)糖尿病管理效果提升，中心以市、區(qū)衛(wèi)健委《2022年基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核細(xì)則》為指標(biāo)，開展四級(jí)聯(lián)動(dòng)考核，以月、季、半年、年底四個(gè)步驟點(diǎn)，從數(shù)量、質(zhì)量、滿意度三個(gè)維度綜合考核權(quán)重，促進(jìn)糖尿病規(guī)范管理工作落地落實(shí)。

強(qiáng)化長(zhǎng)效服務(wù)機(jī)制，整合資源服務(wù)到位。一是聯(lián)席會(huì)議機(jī)制。由街道統(tǒng)籌定期召開聯(lián)席會(huì)議，將社區(qū)干事和樓棟長(zhǎng)納入糖尿病管理團(tuán)隊(duì)作為“健康哨點(diǎn)”，形成以社區(qū)信息線、衛(wèi)生防治線、社會(huì)康復(fù)線“三線串組”的預(yù)防-治療-康復(fù)一體的社區(qū)協(xié)同糖尿病患者全方位管理路徑。二是互動(dòng)共享機(jī)制。在服務(wù)內(nèi)容方面遵循“三優(yōu)”原則。⑴優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容，推出免費(fèi)基本服務(wù)+菜單式自選有償服務(wù)，制定糖尿病個(gè)性化簽約服務(wù)包，讓百姓有更多的選擇；⑵優(yōu)化服務(wù)流程，糖尿病服務(wù)團(tuán)隊(duì)每月1周針對(duì)失能、半失能人群和慢性?。ㄌ悄虿。┙K末期患者等重點(diǎn)人群提供上門，3周針對(duì)常見病、多發(fā)病、糖尿病等提供門診固化服務(wù)，方便居民自主選擇就診時(shí)間；定期開展糖尿病相關(guān)公眾健康教育活動(dòng)，普及糖尿病健康知識(shí)。⑶優(yōu)化溝通渠道，建立線上+線下咨詢通道，與糖尿病簽約對(duì)象開通了1條24h電話和3個(gè)朋友圈（家庭醫(yī)生+一般人群、家庭醫(yī)生+糖尿病患者、家庭醫(yī)生+市級(jí)專家），三方互動(dòng)讓服務(wù)對(duì)象健康需求得滿足。

暢通糖尿病診療服務(wù)路徑，上下聯(lián)動(dòng)銜接到位。在分級(jí)診療上遵循“兩個(gè)銜接”原則。一是基層醫(yī)生和市級(jí)專家銜接，以重慶市衛(wèi)健委重點(diǎn)學(xué)科全科醫(yī)學(xué)項(xiàng)目為依托，協(xié)同引入重慶市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人物、研究生和博士生導(dǎo)師融入家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，形成基層糖尿病團(tuán)隊(duì)（全科醫(yī)生+內(nèi)分泌醫(yī)師）與市級(jí)醫(yī)院專家“全專聯(lián)合”團(tuán)隊(duì)服務(wù)共同體；構(gòu)建“全專雙師型”服務(wù)，開展糖尿病專家坐診、查房、培訓(xùn)、教學(xué)、科研、評(píng)估等，為糖尿病患者提供進(jìn)階服務(wù)。二是社區(qū)醫(yī)療與遠(yuǎn)程診療銜接，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進(jìn)了社區(qū)糖尿病診治水平的提升。對(duì)接重慶市急救醫(yī)療中心的心電、影像、檢驗(yàn)三中心，實(shí)現(xiàn)糖尿病患者檢驗(yàn)檢查同質(zhì)化管理，彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生短板，讓百姓繳納基層的費(fèi)用，享受三甲醫(yī)院的診療技術(shù)，讓居民少跑路、少花錢、留基層、得實(shí)惠。

把脈“痛點(diǎn)”、銜接“斷點(diǎn)”，提升糖尿病管理能力

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力關(guān)系中心的發(fā)展，以糖尿病管理為抓手，提升機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，能切實(shí)把服務(wù)做實(shí)、做強(qiáng)。

把脈“痛點(diǎn)”，提升糖尿病管理能力。在糖尿病管理中存在思維模式僵化、人才隊(duì)伍不足、資料規(guī)范不夠、滿意度不夠高等問題，尋求對(duì)癥下藥。一是建好隊(duì)伍。重組基層糖尿病管理隊(duì)伍，重置服務(wù)流程，重塑考核標(biāo)準(zhǔn)。二是強(qiáng)化聯(lián)動(dòng)。建立聯(lián)席會(huì)議和互動(dòng)共享機(jī)制，強(qiáng)化服務(wù)理念，開展全科思維理念培訓(xùn)、糖尿病服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)，以“碰頭會(huì)”、“磋商會(huì)”、“交流會(huì)”等形式列出糖尿病管理中的問題、剖析解決問題。三是武裝設(shè)備。中心除了配備身高體重儀、血壓計(jì)、視力表、腰圍尺、血糖儀等基本設(shè)備外，還增配了彩超、經(jīng)顱多普勒超聲儀、四肢動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀、眼底照相機(jī)、動(dòng)態(tài)血壓、糖化血紅蛋白等檢查設(shè)備，提升糖尿病患者靶器官受損評(píng)估能力。

銜接“斷點(diǎn)”，提升糖尿病患者管理能力。一是“引進(jìn)來”，3年來引進(jìn)高層次專業(yè)技術(shù)人員28名。鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院通過建立“全科+專科”聯(lián)合團(tuán)隊(duì)、一對(duì)一幫帶、選派內(nèi)分泌專家定期下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診、查房、培訓(xùn)等，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升糖尿病診療能力；二是“送出去”，累計(jì)選派10余名業(yè)務(wù)骨干參加基層能力提升培訓(xùn)、糖尿病?？谱o(hù)士等相關(guān)培訓(xùn)。三是“練出來”，中心作為中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)培訓(xùn)基地、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)實(shí)踐基地、渝中區(qū)全科醫(yī)療質(zhì)量控制中心，多次舉辦全科醫(yī)療技能提升培訓(xùn)班，培養(yǎng)了一批優(yōu)秀的國(guó)家級(jí)和省級(jí)師資，在醫(yī)-教-研的過程中大大提升了中心的專業(yè)技術(shù)水平。

精準(zhǔn)定位，發(fā)揮特色，做好糖尿病專病科室建設(shè)

全面評(píng)估、精準(zhǔn)防治。一是打造?？茖２√厣囵B(yǎng)全科醫(yī)生糖尿病診療亞專長(zhǎng)。通過與市級(jí)醫(yī)聯(lián)體協(xié)作，上下聯(lián)動(dòng)，設(shè)置糖尿病?？茖２≡\室，強(qiáng)化糖尿病管理團(tuán)隊(duì)能力，每年外送1~2名醫(yī)護(hù)人員至市級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)修學(xué)習(xí)。二是制定中心糖尿病篩查管理方案。制定糖尿病社區(qū)管理標(biāo)準(zhǔn)化流程，通過居民健康檔案、基本公共衛(wèi)生服務(wù)及機(jī)會(huì)性篩查（如在健康體檢中或在進(jìn)行其他疾病的診療時(shí)）等渠道，早期發(fā)現(xiàn)糖尿??；按照糖尿病防治指南要求，定期對(duì)患者進(jìn)行靶器官損害的全面篩查，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，精準(zhǔn)防治，延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治水平。三是開展中心糖尿病患者管理質(zhì)控。以區(qū)糖尿病質(zhì)量控制專委會(huì)成員單位為契機(jī)，開展中心糖尿病患者管理質(zhì)量控制工作。

信息助力、管理協(xié)同。一是智能化與自主化的協(xié)同。充分利用短信、智能手機(jī)、可穿戴設(shè)備和基于網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用程序以及遠(yuǎn)程健康管理系統(tǒng)管理糖尿病，為糖尿病教育管理提供了更多手段，為改善糖尿病患者的自我管理提供更多的機(jī)會(huì)、惠及更多人群，使患者就醫(yī)更便捷。二是同質(zhì)化與規(guī)范化的協(xié)同。促使糖尿病患者的同質(zhì)化管理，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化協(xié)同，提升基層糖尿病社區(qū)管理隊(duì)伍能力水平，強(qiáng)化糖尿病自主管理隊(duì)伍，培養(yǎng)糖尿病自主管理骨干，鼓勵(lì)患者加入線上管理系統(tǒng)，并且配備合格的專兼職線下線上管理者，從規(guī)范上達(dá)到同質(zhì)化管理。

中西結(jié)合、發(fā)揮特色。一是建立三級(jí)糖尿病中醫(yī)藥協(xié)同隊(duì)伍。一級(jí)為糖尿病管理隊(duì)伍，經(jīng)中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)合格后，宣傳普及常見糖尿病中醫(yī)藥知識(shí)，轉(zhuǎn)介有適宜技術(shù)需求的患者。二級(jí)為糖尿病中醫(yī)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，承接一級(jí)隊(duì)伍轉(zhuǎn)介來的糖尿病中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)適宜技術(shù)和中藥湯劑等，轉(zhuǎn)介糖尿病中醫(yī)藥疑難病癥。三級(jí)為糖尿病中醫(yī)專家隊(duì)伍。承接轉(zhuǎn)介來的糖尿病疑難雜癥的診斷治療。二是建立糖尿病中醫(yī)特色?？崎T診。遵循辨證論治原則，在協(xié)同降糖、改善癥狀和體征、防治并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量及三級(jí)預(yù)防中發(fā)揮作用。

盡心盡責(zé)獲認(rèn)可，做真正為老百姓服務(wù)的醫(yī)院

創(chuàng)新的管理模式，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)內(nèi)容，高質(zhì)量的特色?？谱屩行内A得了轄區(qū)內(nèi)老百姓的充分認(rèn)可和信任。

張大娘，今年70歲，以前不在轄區(qū)居住，2019年的時(shí)候隨女兒搬遷來轄區(qū)內(nèi)的上清寺學(xué)田灣社區(qū)，搬來沒多久，中心便為其建立了健康檔案，簽約了家庭醫(yī)生。并了解到張大娘2018年的時(shí)候就在醫(yī)院診斷為2型糖尿病、高血壓，而且是高危類型，平時(shí)服藥維持，但因?yàn)槌远纂p胍后出現(xiàn)心悸，便自己把藥停了，也沒再服用其他降糖藥物。

為了更好地控制血糖，中心醫(yī)生一方面給張大娘講解糖尿病的知識(shí)，告訴她什么是糖尿病，糖尿病有哪些危害，糖尿病“三多一少”癥狀或可不伴隨任何癥狀，如何自我監(jiān)測(cè)及管理血糖，如何預(yù)防低血糖，為什么不能停藥等，并且告訴她從飲食和運(yùn)動(dòng)方面如何改進(jìn)。另一方面，針對(duì)張大娘以前服用二甲雙胍后出現(xiàn)心悸不適，不愿應(yīng)用二甲雙胍，醫(yī)生給她換了格力美脲降糖。

經(jīng)過這些調(diào)整后，14天后張大娘復(fù)查發(fā)現(xiàn)連續(xù)兩次空腹血糖不達(dá)標(biāo)，中心醫(yī)生跟張大娘商量后為她聯(lián)系了上級(jí)醫(yī)聯(lián)醫(yī)院體重慶市急救中心內(nèi)分泌科進(jìn)行轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后在上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生評(píng)估后并制定降糖方案，血糖下降后又轉(zhuǎn)回中心，繼續(xù)沿用該方案，中心進(jìn)行管理和監(jiān)測(cè)。

現(xiàn)在張大娘血糖穩(wěn)定，體重較前有所下降，也能長(zhǎng)期飲食配合運(yùn)動(dòng)治療。張大娘對(duì)中心診療水平及就醫(yī)體驗(yàn)滿意，已將中心作為特病定點(diǎn)醫(yī)院。并且能隨時(shí)和家庭醫(yī)生保持聯(lián)系，有健康問題隨時(shí)通過微信或電話咨詢，能夠在家庭醫(yī)生微信群里及時(shí)獲取健康教育相關(guān)知識(shí)。

在一次電話回訪中，中心醫(yī)生詢問她“您是否愿意推薦我們醫(yī)院給您的親朋好友”，她的回答讓醫(yī)生動(dòng)情，“不僅僅是親朋好友，我的街坊鄰居，甚至是偶遇的陌生人，在提到彼此的就診經(jīng)歷時(shí)，我總會(huì)說我慶幸身邊有這樣一家真正為老百姓服務(wù)的醫(yī)院”。

用能力做實(shí)服務(wù)，用服務(wù)促進(jìn)管理，用管理提升老百姓獲得感，通過這一套行之有效的組合拳，中心在機(jī)構(gòu)建設(shè)和發(fā)展中不斷獲得強(qiáng)大的動(dòng)力，并持續(xù)換發(fā)活力，成為老百姓認(rèn)可的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。