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河北省灤州市榛子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院是一所公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，承擔著轄區(qū)常見病和多發(fā)病的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。

為提升糖尿病綜合防治能力，衛(wèi)生院全力推進糖尿病規(guī)范化管理中心建設(shè)，建立高水平基層糖尿病防治隊伍，借助優(yōu)勢資源自我賦能，提升糖尿病綜合管理能力，融合推進基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)管理，進而提高糖尿病管理達標率，減少并發(fā)癥，讓更多患者獲益。

多措并舉，全力推進糖尿病規(guī)范化管理中心

近年來，衛(wèi)生院圍繞“健康灤州”建設(shè)目標，結(jié)合基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的需求，全力推進糖尿病規(guī)范化管理中心建設(shè)。

一是強化組織領(lǐng)導(dǎo)。衛(wèi)生院制定了糖尿病規(guī)范化管理中心建設(shè)工作方案，成立了由院長杜文龍任組長，副院長李麗娜任副組長，公共衛(wèi)生科、內(nèi)科、檢驗科、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)辦、糖尿病患者規(guī)范化管理中心、藥劑科、村管辦等相關(guān)科室主任為成員的創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負責明確管理組織架構(gòu)、科室設(shè)置、建設(shè)思路等。

二是完善制度，規(guī)范運行。先后制定完善了人才隊伍、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)網(wǎng)格化管理機制、績效考核等相關(guān)工作制度。全面整合醫(yī)護人員，精選出11名醫(yī)護人員到糖尿病規(guī)范化管理中心，其中副主任醫(yī)師 4名，具有糖尿病防治專長的護士4名，醫(yī)護人員均完成相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格證書。同時完善中心績效考核方案，發(fā)揮正向激勵作用，提高工作人員積極性。

三是制定風險防控預(yù)案，確保醫(yī)療安全。在全院醫(yī)療風險防控預(yù)案的基礎(chǔ)上，又單獨制定了糖尿病患者醫(yī)療風險防控預(yù)案，包括急重癥識別與處理、轉(zhuǎn)診等，確保患者就醫(yī)安全。

借助醫(yī)聯(lián)體資源優(yōu)勢，提升服務(wù)水平

為全面提升醫(yī)護人員對糖尿病的診療水平與管理能力，推動落實糖尿病分級診療制度，衛(wèi)生院依托灤州市人民醫(yī)院醫(yī)共體建設(shè)，強化聯(lián)動機制，上級醫(yī)院選派專家每月到衛(wèi)生院坐診、查房、教學，通過實例分享，向基層醫(yī)生傳播規(guī)范化糖尿病管理理念和實踐，同時積極帶動基層醫(yī)生提出問題、解決問題，以全面掌握糖尿病患者篩查、診斷、治療、隨訪、教育和管理的流程和標準，提高業(yè)務(wù)能力，以規(guī)范化、同質(zhì)化開展基層糖尿病管理。

通過建立這種“走下去”和“帶上來”互通路徑，在上級醫(yī)院專家和基層醫(yī)生之間形成可持續(xù)性的良性聯(lián)動，推動糖尿病規(guī)范化管理能力水平提升。同時，建立健全基層糖尿病規(guī)范化管理中心與人民醫(yī)院暢通的雙向精準轉(zhuǎn)診通道，強化信息化支撐，提高工作效率。

衛(wèi)生院還注重融合推進多項工作任務(wù)，依托現(xiàn)有的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，進一步開展糖尿病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，制定并提供個性化糖尿病服務(wù)包（包括精準轉(zhuǎn)診），確保簽約患者可以享受精準診療、管理、轉(zhuǎn)診服務(wù)。

與此同時，衛(wèi)生院還利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目平臺，對轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者建立了電子居民健康檔案，內(nèi)容包括完整的患者基本信息、預(yù)警監(jiān)測、診斷治療、輔助檢查、合理用藥、健康指導(dǎo)（如：體重和 BMI 監(jiān)測）、隨訪管理、精準轉(zhuǎn)診等相關(guān)信息，門診住院信息和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目信息互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享，給醫(yī)患雙方都帶來極大的便利。

為加強糖尿病患者的健康教育，衛(wèi)生院創(chuàng)新形式，通過開展健康教育講座、健康咨詢、健康教育宣傳專欄、發(fā)放健康教育宣傳資料、開具健康教育處方、微信公眾號等形式廣泛宣傳糖尿病防治知識，多角度讓糖尿病患者對糖尿病的自然進程、臨床表現(xiàn)、危害及如何防治急慢性并發(fā)癥有了全面了解，進而提高患者治療的依從性。

通過糖尿病規(guī)范化管理中心創(chuàng)建活動，衛(wèi)生院糖尿病管理和防控綜合能力大幅提升，轄區(qū)內(nèi) 3094名糖尿病患者全部納入健康管理，規(guī)范化管理率76.02%，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)3078人，簽約率 99.48%，包括個性化管理 1523人；門診就診10002人次，住院治療74人次，對危急重病患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診38人次；糖尿病患者血糖控制率69.01%，“三高共管”率 15.21%；組織開展健康教育專題講座 162場、開具健康教育處方 1768 張、發(fā)放健康教育宣傳資料3408份，受教育患者8325人次，越來越多的糖尿病患者享受到優(yōu)質(zhì)、規(guī)范、專業(yè)的慢性病診治服務(wù)。

今后，衛(wèi)生院將進一步完善糖尿病規(guī)范化管理中心建設(shè)，打造基層醫(yī)療機構(gòu)糖尿病管理的新標桿。