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忠縣白公街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心位于重慶市忠縣，承擔著轄區(qū)14個社區(qū)、7個行政村社共14.2296萬常住人口的醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務。2021年7月，中心正式開設了糖尿病示范門診，通過強化組織領導，促進醫(yī)防緊密融合，為糖尿病患者提供個性化家醫(yī)簽約服務，全面推動基層糖尿病防治和管理取得明顯成效。當前，中心正加快構(gòu)建“一中心兩區(qū)”發(fā)展新格局，以精良的醫(yī)療技術和良好的服務態(tài)度，為轄區(qū)群眾提供預防、診斷、治療、康復、管理的一體化健康服務。

打造示范門診，做好基層糖尿病防治和管理

為有效推進糖尿病示范門診建設，中心建立了以中心主要領導任組長，分管領導任副組長，基層全科主任中醫(yī)師為學科帶頭人，醫(yī)務科長、住院部主任、臨床醫(yī)生、2名護士以及7名公衛(wèi)人員為成員的工作領導小組，通過及時召開專題會議，對示范門診人員的工作職責、流程規(guī)范、質(zhì)量控制、后勤保障等工作進行了明確部署，并將診療人次、醫(yī)技檢查、基藥和中醫(yī)藥服務等項目納入門診的績效考核范疇，建立了長效工作機制。

糖尿病示范門診嚴格執(zhí)行“五個一”（一個明確診斷、一張適宜處方、一批兩病藥物、一項健康管理、一條轉(zhuǎn)診通道）工作要求，醫(yī)防緊密融合，由全縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中唯一的全科主任中醫(yī)師在門診坐診，嚴格按照國家基層高血壓防治和基層糖尿病防治等指南開展臨床診療，結(jié)合醫(yī)保“兩慢病”政策針對性地使用“兩慢病”帶量采購藥物，盡量讓患者享受免費治療，并提供個性化的中醫(yī)藥服務和健康干預，對診斷治療困難、特殊患者和嚴重并發(fā)癥患者，由縣級心血管內(nèi)科和內(nèi)分泌科專家進行遠程會診，提供技術指導和雙向轉(zhuǎn)診服務。同時，由公衛(wèi)人員對“兩慢病”患者進行年度體檢和慢病隨訪，將服務情況及時反饋給轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生進行健康追蹤管理，在審核服務后將隨訪情況錄入縣基本公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，并每日公示由鄉(xiāng)村醫(yī)生通知到示范門診就診的人數(shù)、每季度電話調(diào)查兩病患者的規(guī)范管理和滿意度等情況，一并納入基本公共衛(wèi)生服務考核項目。示范門診就診人數(shù)逐月上升，日均診療量8人次，截至2022年11月30日，糖尿病診療達2298人次，累計建檔2059人。

提供個性化簽約服務，促進患者全程健康管理

為進一步推進家庭醫(yī)生簽約、履約服務，提高轄區(qū)居民對家醫(yī)簽約服務的知曉率和就醫(yī)獲得感，中心注重加強家醫(yī)簽約團隊建設，探索形成了“4+1”的家醫(yī)團隊模式，由全科醫(yī)生、注冊護士、公衛(wèi)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生和縣級專家共同組建了11個家庭醫(yī)生簽約服務團隊，不斷優(yōu)化服務方式，豐富服務內(nèi)涵，為轄區(qū)居民提供高質(zhì)量的家醫(yī)簽約服務。

針對高血壓、糖尿病“兩慢病”患者，制定了個性化家醫(yī)簽約有償服務包（為患者免費提供帶量采購藥品，血糖、尿常規(guī)、肝功、腎功、血脂、心電圖、B超檢查和康復理療，住院醫(yī)保報銷自負部分減免5%-10%），家醫(yī)團隊利用手機APP家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)現(xiàn)場記錄簽約履約情況，并發(fā)放家醫(yī)簽約聯(lián)系卡，面對面建立家醫(yī)微信群，為居民提供實時在線動態(tài)的健康管理和全方位健康咨詢服務，真正實現(xiàn)小病不出街、大病不出縣。

截至2022年11月30日，中心已簽約居民2018人，其中個性化簽226人，糖尿病患者簽約率98%、預約率55%、規(guī)范管理率71.60%、血糖控制率52%、三高共管達標率31%。

注重人才培養(yǎng)，提升全科醫(yī)生糖尿病管理水平

為加強全科人才隊伍建設，中心采取“請進來、走出去+線上學習”的人才培養(yǎng)策略，通過上級醫(yī)院專家傳幫帶、外派人員交流學習、在線學習考核等靈活多樣的形式，全方位提升全科團隊的綜合能力。

中心與重慶醫(yī)科大學附一院形成?？坡?lián)盟協(xié)作科室，附一院專家定期赴中心開展糖尿病診療授課和帶教查房；重鋼總醫(yī)院先后選派內(nèi)分泌、消化、神內(nèi)、心內(nèi)、重癥科5名專家全方位對中心開展醫(yī)療業(yè)務幫扶，每位專家坐診三個月，以每天會診查房、定期督查醫(yī)療質(zhì)量、每周一次業(yè)務培訓等方式，開展醫(yī)療業(yè)務的傳幫帶教；醫(yī)共體牽頭單位縣人民醫(yī)院全科醫(yī)學科、心血管內(nèi)科負責人每周到中心坐診，進行業(yè)務授課、帶教查房。中心還分批分次將相關管理人員、公衛(wèi)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生送至上級醫(yī)療機構(gòu)和兄弟單位交流學習，鼓勵員工自主開展在線學習并通過考核。通過落實相關培養(yǎng)措施，有效提升了基層全科醫(yī)生的糖尿病防治管理能力和水平，促進了中心的高質(zhì)量發(fā)展。

下一步，中心將把握社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的良好契機，加快構(gòu)建“一中心兩區(qū)”發(fā)展新格局，通過更新醫(yī)療設備、培養(yǎng)全科醫(yī)生、引進高水平人才、積極拓展特色專科、開展醫(yī)聯(lián)體共建等多重舉措，不斷提升醫(yī)療和公衛(wèi)服務水平，讓轄區(qū)群眾在家門口享受到更高水平的健康服務，切實提升健康獲得感和滿意度。