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作者：北京市和平里醫(yī)院呼吸科  劉娜

臨床上通常將以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，咳嗽時間≥8周，胸部X線或CT檢查陰性，無咳嗽相關的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的非吸煙者或停止吸煙4周者稱之為慢性咳嗽。

引發(fā)慢性咳嗽的病因很多，最常見的病因有4種：鼻后滴流綜合征、咳嗽變異型哮喘、胃食管反流性咳嗽和嗜酸性粒細胞性支氣管炎，這4種原因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%～95%。

在臨床上，遇到慢性咳嗽的患者，在常規(guī)治療無效時，應該首先考慮上述4種病因。

鼻后滴流綜合征

有研究認為，鼻后滴流綜合征占慢性咳嗽病因的25.5%，為慢性咳嗽病因的首位。

診斷    本病臨床表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，往往伴有鼻后滴流感、咽部異物感及咽后壁黏液附著感，患者經(jīng)常清喉，可伴鼻塞、流涕及咽癢；查體可見咽后壁濾泡增生，呈鵝卵石樣?；颊叱０橛凶儜员茄住⒏腥拘员茄?、鼻竇炎、感冒等病史，并非獨立性疾病。

治療    治療根據(jù)基礎疾病而定，如伴有變應性鼻炎可采用糖皮質(zhì)激素鼻腔吸入(如丙酸倍氯米松，50μg/次，1～2次/日)，或聯(lián)合第一代組胺受體拮抗劑(如氯苯那敏，4 mg，3次/日，口服)；如由細菌感染所致慢性鼻竇炎可適當應用抗生素治療。

咳嗽變異型哮喘

咳嗽變異型哮喘是慢性咳嗽的重要病因，其常常是早期哮喘的一種表現(xiàn)形式，咳嗽可進一步增高氣道反應性，若不及時、有效治療，咳嗽變異型哮喘可能發(fā)展為典型哮喘，故應盡早診斷、及時治療。

診斷    咳嗽變異型哮喘臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，多以夜間咳嗽為主，臨床上常常誤診為慢性支氣管炎、氣管炎、咽炎等，因此給予大量的抗生素治療，或僅給予一般的鎮(zhèn)咳藥，咳嗽不能緩解，患者反復多次求醫(yī)，使咳嗽成為頑疾，成為患者和醫(yī)生都感到頭痛的疾病。

有上述癥狀的患者如果支氣管舒張或激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速(PEF)日間變異率≥20%，并排除其他原因引起的咳嗽，可以診斷為咳嗽變異型哮喘。

對于沒有相關檢查條件的基層醫(yī)院，患者有上述癥狀，常規(guī)治療無效時，需考慮咳嗽變異型哮喘可能，如果吸入糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑或口服支氣管擴張劑治療有效可以反過來診斷咳嗽變異型哮喘。

治療    常用藥物有布地奈德干粉劑200 μg，吸入，2～3次/日；沙丁胺醇氣霧劑200～400 μg/次，吸入，2次/日。

胃食管反流性咳嗽

胃食管反流性咳嗽其發(fā)病機制可能與咽、喉、氣管的咳嗽受體受反流物刺激，或引起支氣管收縮有關，也可能由食管黏膜炎癥激發(fā)迷走神經(jīng)介導的咳嗽反射所致。

診斷    患者臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，大多發(fā)生在日間或直立位，以干咳為主，伴或不伴有相關癥狀，如胃灼熱、反酸、胸骨后灼熱感、上腹不適等消化道癥狀。24小時食管pH值監(jiān)測是目前診斷胃食管反流性咳嗽最為有效的方法。

對于不能做食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考慮進行診斷性治療：

①患者有明顯的進食相關咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等；②患者伴有胃食管反流癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后灼熱感等；③排除咳嗽變異型哮喘、嗜酸性粒細胞性支氣管炎、鼻后滴流綜合征等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。

滿足上述3個條件時，若抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷胃食管反流性咳嗽。

治療    ①抑酸，常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑，20 mg/次，1～2次/日)；②促胃動力藥(如多潘立酮，10 mg，2～3/日)；③如有胃十二指腸基礎疾病(如慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍、伴有幽門螺桿菌感染患者等)均應進行相應的治療。

嗜酸性粒細胞性支氣管炎

診斷    嗜酸性粒細胞性支氣管炎主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，咳嗽常常是唯一的臨床癥狀。一般為干咳，偶爾咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽。

診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查。部分患者對環(huán)境因素比較敏感，如油煙、灰塵、異味或冷空氣常為咳嗽的誘發(fā)因素，類似咳嗽變異型哮喘，但患者無氣喘、呼吸困難等癥狀，無氣道高反應性的證據(jù)，因此不難鑒別。

治療    嗜酸性粒細胞性支氣管炎對糖皮質(zhì)激素治療反應良好，通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，如二丙酸倍氯米松，250～500 μg/次，3～4次/日。支氣管擴張劑治療無效。

注意咳嗽治療的這些誤區(qū)

誤區(qū)一：一咳就消炎

咳嗽產(chǎn)生的最常見原因是感染，但上呼吸道的感染多是病毒感染，如普通感冒、流行性感冒、咽炎、支氣管炎等。而“消炎藥”對病毒沒有任何作用。

誤區(qū)二：一咳就鎮(zhèn)咳

鎮(zhèn)咳藥對于一般的咳嗽是有效的，右美沙芬、福爾可定、可待因的確能有效鎮(zhèn)咳。

但不管是外周性鎮(zhèn)咳藥還中樞性鎮(zhèn)咳藥，多通過抑制咳嗽反射的各環(huán)節(jié)起作用，這容易產(chǎn)生3個不良后果：

①掩蓋病情，病因未根除，停藥后咳嗽仍存在，病情有惡化的可能；

②年老體衰者，由于鎮(zhèn)咳后氣道分泌物不能排出，易導致呼吸道阻塞，甚至窒息；

③有些中樞性鎮(zhèn)咳藥長期使用易成癮。

誤區(qū)三：一咳就化痰

化痰的主要作用是通過增強氣道腺體的分泌和藥物分解痰液中的黏性成分，將痰液變稀變薄，從而容易咳出。如果咳嗽產(chǎn)生的原因不是氣道的清除能力或氣道腺體分泌能力不足，化痰只會使人體對藥物的敏感性下降。

誤區(qū)四：一咳就霧化

霧化治療將藥物分離成小顆粒，利于氣道的吸收，可看成是局部用藥。局部用藥有嚴格的限制，不可濫用。

如抗生素一般禁止局部使用，因其極易產(chǎn)生耐藥性，另外，說明書沒有指明可霧化使用的藥物，若用霧化途徑給藥屬于超說明書用藥，有一定風險。

誤區(qū)五：一咳就用中藥

不同種類的化痰止咳中藥在使用上有很大區(qū)別，有些適用于“寒性”咳嗽，有些適用于“熱性”咳嗽，需要辨證用藥。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，過敏性鼻炎和哮喘等疾病屬于“同一個氣道，同一類疾病”。頑固性咳嗽、慢性咳嗽大多數(shù)原因都是非感染性疾病所引起的。

因此，對于咳嗽的診斷，不應一味專注于呼吸道感染性疾病。詳細詢問病史找到關鍵線索；經(jīng)驗性治療時，在無明顯感染證據(jù)的情況下，應避免使用抗生素，掌握藥物使用適應證的情況下，選擇其他降低氣道反應性的藥物。