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郭英華 100143北京市海淀區(qū)田村路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京

心絞痛與硝酸甘油有著百年的“情緣”。硝酸甘油在百年前被發(fā)現(xiàn)時(shí)是一個(gè)“炸藥”，其與心絞痛的結(jié)識(shí)據(jù)說是當(dāng)年炸藥廠的工人陸陸續(xù)續(xù)出現(xiàn)頭痛、面色潮紅等癥狀，有些工人平時(shí)有胸痛、胸悶等癥狀，發(fā)現(xiàn)在炸藥廠工作時(shí)，胸痛、胸悶很少發(fā)生，平時(shí)在家休息勞作時(shí)反而容易發(fā)生。于是，醫(yī)生猜測硝酸甘油可能具有擴(kuò)張血管的作用，將其少量試用于心絞痛患者后，疼痛很快得到緩解。1879年英國的威廉·默雷爾醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，硝酸甘油被稀釋后可以轉(zhuǎn)變成一種無爆炸性的物質(zhì)，被首次用于心絞痛治療。直到1977年，硝酸甘油的治療心絞痛的原理才被揭開，其可增加血管中的一氧化氮含量，控制血管平滑肌擴(kuò)張血管。

冬天是心絞痛的高發(fā)季節(jié)。心絞痛是心臟冠狀動(dòng)脈血管供血不足，心肌發(fā)生暫時(shí)缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌代謝產(chǎn)物增多，刺激心臟內(nèi)的感覺纖維，反射到大腦皮層而產(chǎn)生的疼痛感覺，同時(shí)可伴有反射性疼痛。

心絞痛究竟是一種什么樣的疼痛？

典型的心絞痛胸骨后最常見(占50%～75%)，也可以在心前區(qū)，少數(shù)發(fā)生在劍突下。疼痛可以向后背和左上肢內(nèi)側(cè)放射，有時(shí)候也會(huì)發(fā)生“偏移”，出現(xiàn)咽喉痛、牙痛等癥狀。疼痛程度不一，疼痛開始時(shí)較輕，之后迅速轉(zhuǎn)為劇痛，多伴有壓迫感或窒息感，致使停止任何活動(dòng)。多數(shù)疼痛約持續(xù)1～5 min，90%患者會(huì)在1～30 min緩解。

什么情況容易誘發(fā)心絞痛？

體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、飲酒或寒冷刺激、吸煙、低血糖狀態(tài)、睡眠呼吸暫停、便秘用力排便、緊張工作等。

哪些疼痛不是心絞痛？

按壓后疼痛：有明確的疼痛部位，按壓時(shí)有明顯疼痛，或者咳嗽、深呼吸、上肢大幅度活動(dòng)時(shí)疼痛加重。多為胸壁疾病所致的胸痛。

針刺樣、刀割樣、灼燒樣疼痛：多為神經(jīng)性疼痛，尤其是有明確定位，用一個(gè)手指指出的部位，多不是心絞痛。

范圍很小的疼痛：心絞痛一般疼痛面積如拳頭、手掌大小或更大范圍，如果面積很小多半不屬于心絞痛。

持續(xù)時(shí)間很長的疼痛：心絞痛大多3～5 min，最多15～30 min都能緩解，如果持續(xù)時(shí)間很長，多半不是心絞痛。

當(dāng)心絞痛來臨時(shí)，我們?nèi)绾螒?yīng)對(duì)？

首先，要停止一切活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)、工作和開車，絕對(duì)休息，必要時(shí)可以半臥位休息。然后，盡快使用快速、有效的急救藥物—硝酸甘油。胸痛發(fā)作停止或者持續(xù)疼痛不緩解均需積極就醫(yī)，排除急性危及生命的疾病(如急性心肌梗死、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等疾病)，等病情平穩(wěn)時(shí)請(qǐng)醫(yī)生綜合評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素(如年齡、吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥等)。根據(jù)危險(xiǎn)因素設(shè)定管理方案和管理的目標(biāo)值，積極進(jìn)行干預(yù)，定期隨訪，確保指標(biāo)達(dá)標(biāo)，最大限度減少心絞痛的發(fā)作。

提到心絞痛大家就會(huì)首先想到“硝酸甘油”，被視為“救命藥”，是心絞痛患者必備藥。硝酸甘油主要的作用是松弛血管的平滑肌，通過擴(kuò)張動(dòng)靜脈使心肌耗氧量減少，緩解心絞痛。

認(rèn)識(shí)“硝酸甘油”

目前臨床上常見的是片劑、貼劑、噴霧劑和靜脈注射劑。其中氣霧劑/噴霧劑在心絞痛急性發(fā)作時(shí)起效最快；片劑最常見，攜帶方便；貼劑僅用于預(yù)防心絞痛發(fā)作時(shí)使用，急救時(shí)起效慢；靜脈注射劑在醫(yī)院內(nèi)使用。

硝酸甘油如何服用，才能發(fā)揮更大的作用呢？

舌下含服：將硝酸甘油片放在患者的舌下含服。硝酸甘油脂溶性很強(qiáng)，肝臟會(huì)對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)烈的代謝，口服生物利用度不足8%。舌下含服時(shí)，藥物直接入血，不經(jīng)過肝臟代謝，生物利用度可高達(dá)80%，起效快。如果患者口干嚴(yán)重，可以先通過喝少量的水濕潤舌下，然后再舌下含服硝酸甘油片。

坐著或半躺給藥：硝酸甘油有降低血壓的作用，如果站著用藥，容易出現(xiàn)眩暈、跌倒甚至?xí)炟实炔涣际录?，建議坐著或半躺著用藥。

最多給藥3片：在胸痛發(fā)作時(shí)，舌下含服1片硝酸甘油，一般1～2 min起效，3～5 min疼痛緩解。即使是緩解了，如果在1個(gè)月內(nèi)頻繁發(fā)作，建議及時(shí)去醫(yī)院就診，請(qǐng)醫(yī)生重新評(píng)估、調(diào)整治療方案。如果在1次用藥后胸痛不緩解，可在5 min后再次含服，若是連續(xù)服用3片硝酸甘油后尚不能緩解，請(qǐng)立即撥打“120”急救電話，盡快就醫(yī)。

“硝酸甘油”哪些人適合用？

已經(jīng)確診冠心病，有心絞痛急性發(fā)作的患者。

有≥3個(gè)冠心病、心肌梗死危險(xiǎn)因素。

“硝酸甘油”哪些人禁用？

青光眼患者禁用：尤其是原發(fā)性閉角型青光眼，未經(jīng)過治療的患者，在服用硝酸甘油后會(huì)出現(xiàn)眼壓進(jìn)一步增高，眼痛加劇，甚至?xí)霈F(xiàn)更嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

嚴(yán)重低血壓患者禁用：服用硝酸甘油后擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的同時(shí)也會(huì)擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管，導(dǎo)致血壓進(jìn)一步降低，尤其是體位變動(dòng)時(shí)更容易發(fā)生。

腦出血、顱壓增高患者禁用。

肥厚梗阻性心肌病患者禁用。

正在使用西地那非的患者禁用。

服用硝酸甘油是怎樣的感覺？

硝酸甘油服用后起效很快，基本上5 min就能達(dá)到最大效應(yīng)，作用時(shí)間10～30 min。有些人服用完可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、臉部或頸部發(fā)紅，甚至頭痛、心慌、血壓下降、暈厥等表現(xiàn)。硝酸甘油在舌下含化時(shí)口感微甜，可能出現(xiàn)灼燒感和刺痛感，這是正?，F(xiàn)象。如果舌下含服時(shí)感覺藥片無灼燒感而只有甜味的話，說明藥品可能已經(jīng)失效，盡快更換藥品。

硝酸甘油很“嬌氣”，需要正確存放！

硝酸甘油性質(zhì)不穩(wěn)定，有“三怕”，怕光、怕熱、怕空氣。當(dāng)硝酸甘油遇到光照、放在空氣中、高溫，會(huì)使其揮發(fā)或發(fā)生化學(xué)變化而失效。

“怕光”：所以使用的藥瓶是棕色玻璃瓶，可以避光，存放時(shí)需避免陽光直射。

“怕熱”：如果隨身攜帶，盡量不貼身攜帶，避免藥物受體溫的影響，硝酸甘油需在陰涼不超過20 ℃保存。

“怕空氣”：在使用硝酸甘油時(shí)宜快開、快取、快蓋瓶蓋。

硝酸甘油開瓶后請(qǐng)?jiān)谄可献⒚鏖_瓶日期，一般開瓶后3～6個(gè)月需要更換1次。如果舌下含服時(shí)口感和以前不一樣。建議立即更換藥品。

綜上所述，硝酸甘油是個(gè)救命藥，但也有禁忌證和不良反應(yīng)，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致低血壓、暈厥，甚至可以危及生命。如果您出現(xiàn)了胸悶、憋氣、心前區(qū)不適等癥狀還是要及時(shí)就診，醫(yī)生評(píng)估是否適用硝酸甘油，千萬別自行用藥。

硝酸甘油只“鐘情”于心絞痛急性發(fā)作或預(yù)防心絞痛急性發(fā)作前用藥，放眼整個(gè)食藥界無人能及。

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