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2014年2月24日中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)公布了中國心力衰竭(心衰)診斷和治療指南，這是自2007年以來對(duì)該指南首次進(jìn)行的更新和修訂。

新指南根據(jù)國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)的新證據(jù)、近幾年發(fā)表的歐洲心臟病協(xié)會(huì) ( ESC )、英國國家臨床最優(yōu)化研究所(NICE)以及美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)和美國心臟協(xié)會(huì) (AHA)的心衰指南，對(duì)心衰定義、分類、評(píng)估、藥物和非藥物治療、心衰病因及合并臨床情況的處理、病人的管理等內(nèi)容均作了相應(yīng)的更新和更清晰的全面闡述。現(xiàn)將其慢性心衰方面的主要亮點(diǎn)介紹如下。

【命名】強(qiáng)調(diào)心功能指標(biāo)的價(jià)值

新指南仍采用原來的心衰定義，再次肯定了LVEF在心衰分類中的價(jià)值，建議采用射血分?jǐn)?shù)降低性心衰(HF-REF)和射血分?jǐn)?shù)保持性心衰(HF-PEF)代替收縮性心衰和舒張性心衰的傳統(tǒng)名稱，并給出了射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【評(píng)估】推薦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP和NT-pro BNP

慢性心衰患者的臨床評(píng)估是治療的前提和基礎(chǔ)，貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評(píng)價(jià)。BNP和NT-pro BNP在心衰的診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估上的意義已肯定。慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP＜35 pg/ml、NT-proBNP＜125pg/ml。而BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300 ng/L為排除急性心衰的切點(diǎn)(Ⅰ類，A級(jí))。

但應(yīng)注意測(cè)定值與年齡、性別和體質(zhì)量等有關(guān)，老齡、女性、腎功能不全時(shí)升高，肥胖者降低。指南新推薦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP和NT-pro BNP可作為評(píng)估心衰療效評(píng)估的輔助手段。研究報(bào)道心衰住院期間BNP/NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅＜30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%可作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)。

【治療】應(yīng)用“金三角”：ARB/ACEI、β受體拮抗劑和醛固酮受體拮抗劑

新指南更新了慢性心衰藥物治療流程：伴液體儲(chǔ)留的患者先應(yīng)用利尿劑，繼以ACEI或β受體阻滯劑，并盡快使兩藥聯(lián)用，形成“黃金搭檔”，無禁忌證者可再加用醛固酮拮抗劑，形成“金三角”。如果這3種藥已達(dá)循證劑量，患者仍有癥狀或效果不滿意，且竇性心律，靜息心率≥70次/min, LVEF ＜35%，可再加用伊伐布雷定(Ⅱa類，B級(jí))。

指南對(duì)困擾臨床大夫的問題給予了具體建議：①ACEI和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時(shí)間？過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對(duì)輕中度水腫，尤其住院患者，ACEI和β受體阻滯劑可與利尿劑同時(shí)使用。②ACEI與β受體阻斷劑誰先誰后的問題？兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。③強(qiáng)調(diào)盡早聯(lián)合改善射血分?jǐn)?shù)降低性心衰預(yù)后的三種藥物：ARB/ACEI、β受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑，提出標(biāo)準(zhǔn)治療的金三角概念。

★★所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用ACEI，除非有禁忌證 (Ⅰ類，A級(jí))。心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群(階段A)，應(yīng)該考慮用ACEI來預(yù)防心衰(Ⅱa類，A級(jí)) 。不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ類，A級(jí))。 所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應(yīng)用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受 (Ⅰ類，A級(jí))。β-受體阻滯劑推薦美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。

★★醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用范圍從NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)擴(kuò)大至Ⅱ-Ⅳ級(jí)，適用于所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí))( Ⅰ類，A級(jí))。AMI后、LVEF ≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用(Ⅰ類，B級(jí))。醛固酮受體拮抗劑與β受體阻滯劑一樣，具有降低心衰患者心源性猝死率的有益作用。但應(yīng)避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害。 

★★有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(Ⅰ類，C級(jí))。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，排水不利鈉，可用于伴頑固性水腫或低鈉血癥者。已用利尿劑、ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀、LVEF≤45%的患者可加用地高辛，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(Ⅱa類，B級(jí))。

★★伊伐布雷定是慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展，伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結(jié)節(jié)律,減慢心率 。SHIFT研究提示在現(xiàn)有指南推薦的基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定，進(jìn)一步改善心衰患者的預(yù)后。新指南對(duì)伊伐布雷定的適應(yīng)證進(jìn)行了規(guī)定。

【進(jìn)展】CRT適應(yīng)證進(jìn)行了擴(kuò)展又加以嚴(yán)格限制

心臟再同步化治療(CRT)治療在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善心衰的預(yù)后是近年來心衰治療的重要進(jìn)展之一。晚近對(duì)輕到中度(主要為NYHAⅡ級(jí))心衰患者所做的研究(MADIT-CRT、REVERSE和RAFT試驗(yàn))及對(duì)這3項(xiàng)研究所做的薈萃分析顯示輕到中度心衰，應(yīng)用CRT延緩心室重構(gòu)和病情的進(jìn)展 。

新指南對(duì)CRT適應(yīng)證進(jìn)行了擴(kuò)展又加以嚴(yán)格限制。心功能條件放寬由NYHAⅢ-Ⅳ及擴(kuò)大到 NYHAⅡ級(jí)，EF≤35% 。對(duì)QRS寬度及形態(tài)有更嚴(yán)格的限制，強(qiáng)調(diào)LBBB圖形和QRS時(shí)限(LBBB圖形：QRS時(shí)限≥130 ms，非LBBB圖形：QRS≥150 ms)。還要求臨床決策前有3～6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療期。

【亮點(diǎn)】納入急性心衰，內(nèi)容更加強(qiáng)調(diào)實(shí)用性

既往的中國心衰指南，慢性心衰和急性心衰是分別編寫的。新指南包括了急性心衰的內(nèi)容，并與2010急性心衰指南基本一致，但更強(qiáng)調(diào)實(shí)用性。急性心衰的治療目標(biāo)是改善癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、維護(hù)重要臟器功能、避免急性心衰復(fù)發(fā)、改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

急性左心衰的處理流程中，首先給予吸氧、鎮(zhèn)靜，毛花苷C適用于房顫患者伴有快速心室率、嚴(yán)重收縮功能不全者(Ⅱa，C)。靜脈袢利尿劑(Ⅰ，B)應(yīng)作為一線治療及早應(yīng)用，尤其是伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血的急性心衰患者。對(duì)常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可用托伐普坦。當(dāng)存在利尿劑抵抗，可采用增加利尿劑劑量、靜脈推注聯(lián)合靜脈滴注、聯(lián)合使用2種以上的利尿劑、小劑量輸注多巴胺或奈西立肽(Ⅱb，B)。

根據(jù)血壓水平和肺部淤血狀態(tài)選擇應(yīng)用血管活性藥物。擴(kuò)血管藥物可應(yīng)用于急性心衰早期階段，但收縮壓＜90 mmHg禁忌使用。常用藥物有硝酸酯類藥物(Ⅱa類，B級(jí))、硝普鈉(Ⅱb類，B級(jí))、萘西立肽(重組人BNP)(Ⅱa類，B級(jí))。萘西立肽通過擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈、冠狀動(dòng)脈、排水排鈉、抑制RAAS和交感神經(jīng)，可改善血流動(dòng)力學(xué)，應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后。ACEI在急性心衰中的應(yīng)用仍有爭議,急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用(Ⅱb類，C級(jí))。 AMI后的急性心衰可以試用(Ⅱa類，C級(jí))，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量(Ⅰ類，A級(jí))，不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。

正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征，血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。正性肌力藥物包括多巴胺(Ⅱa類，C級(jí))、多巴酚丁胺(Ⅱa類，C級(jí))磷酸二酯酶抑制劑(Ⅱb類，C級(jí))、左西孟旦(Ⅱa類，B級(jí))。左西孟旦是鈣增敏劑，有促進(jìn)心肌收縮和擴(kuò)血管作用，可用于正接受β受體阻滯劑的患者，冠心病患者應(yīng)用不增加病死率。

血管收縮藥物可用于應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心源性休克或合并顯著低血壓狀態(tài)的患者。對(duì)存在深靜脈血栓和肺栓塞高危風(fēng)險(xiǎn)，且無抗凝禁忌患者，建議低分子肝素抗凝治療。射血分?jǐn)?shù)降低性心衰患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的可改善預(yù)后的優(yōu)化藥物治療方案。

新指南對(duì)重癥患者需應(yīng)用的各種器械治療進(jìn)行了介紹，如超濾(Ⅱa類，B級(jí))、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(Ⅱa類，B級(jí))、主動(dòng)脈球囊反搏( IABP) 用于AMI并發(fā)心源性休克(Ⅰ類，B級(jí))、左心室輔助裝置(Ⅱa類，B級(jí))等，器械治療大多用于改善臨床癥狀或作為外科手術(shù)和心臟移植前過渡。

新指南體現(xiàn)了心衰治療的新理念—整體防治、重在預(yù)防。在治療上強(qiáng)調(diào)整體處理的觀念，要將醫(yī)師和患者(及其家屬)，醫(yī)院、社區(qū)和家庭的作用，藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合起來。建議規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可改善心功能狀態(tài)和癥狀(Ⅰ，A)，臨床穩(wěn)定的心衰患者進(jìn)行心臟康復(fù)治療是有益的(Ⅱa， B)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行整體(包括身體、心理、社會(huì)和精神方面)治療，加強(qiáng)隨訪管理，以顯著提高防治效果。新指南對(duì)規(guī)范我國心衰的防治工作，建立中國特色的心衰管理體制產(chǎn)生深遠(yuǎn)的意義。

作者：衛(wèi)生部北京醫(yī)院    王華 楊杰孚  （來源：365心血管網(wǎng)）