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患者死亡是臨床醫(yī)生常遇到的問題，它是個看似簡單，實(shí)則很復(fù)雜的概念。人類與死亡做斗爭，進(jìn)行以心肺復(fù)蘇為中心的不懈努力，貫穿于歷史發(fā)展長河的始終。在古代，人們對死亡的認(rèn)識與復(fù)蘇方法的進(jìn)步是相平行的，從古人的喚醒和刺激復(fù)蘇法，到口對口人工呼吸法、胸外按壓人工循環(huán)法及體外心臟電除顫法三大要素構(gòu)成的所謂現(xiàn)代復(fù)蘇術(shù)，均是人類對死亡發(fā)生機(jī)制逐步認(rèn)識的結(jié)果，同時也是樸素唯物論、形而上學(xué)和辯證唯物論等哲學(xué)思維的充分體現(xiàn)。

在近數(shù)十年來，隨著對死亡過程基礎(chǔ)理論研究的不斷深入，心肺復(fù)蘇方法的諸多方面雖有一些改進(jìn)和更新，但心肺復(fù)蘇的核心要素和基本方法無顯著進(jìn)展，心肺復(fù)蘇的成功率還很低，所以有必要對心肺復(fù)蘇的發(fā)展過程與思維方式進(jìn)行全面總結(jié)與深入反思。據(jù)此，為提高中國心肺復(fù)蘇的未來發(fā)展水平，在汲取東西方文化精華、體現(xiàn)中國東方哲學(xué)思維和突出中國地域特色的基礎(chǔ)上，本文將對心肺復(fù)蘇的歷史進(jìn)行重點(diǎn)回顧，著重探討其對現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的啟示。

喚醒和刺激復(fù)蘇法

在漢語中，“睡著了”是“死亡”的一種隱諱表達(dá)法；因古人觀察到死亡患者的狀態(tài)類似睡眠，試圖采用喚醒和刺激法，來終止或逆轉(zhuǎn)死亡的進(jìn)程。東方社會中多采用呼喚患者名字、高喊“醒醒”，以及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中針刺人中和涌泉等穴位的方法，西方社會中則經(jīng)常采取吼叫、嗅易揮發(fā)物質(zhì)(如乙醚等)、撕咬、鞭打甚至燙烙等措施。

解析及評價

從現(xiàn)代科學(xué)觀點(diǎn)來看，這些技術(shù)只是能夠判斷一下患者的意識情況，可能起不到心肺復(fù)蘇的作用；但從辯證唯物主義的哲學(xué)觀來看，還處于樸素唯物論的范疇，需更深入的研究和探索。

加溫保溫復(fù)蘇法

古時人們發(fā)現(xiàn)心跳驟停的患者往往伴有體溫的下降，如漢語中“人涼啦”往往是死亡的代名詞，故古人采用“阻止體溫下降”等方法，試圖減緩死亡的進(jìn)程。在西方世界曾出現(xiàn)火烤等加溫復(fù)蘇法，東方世界則采用棉被包裹人體等保溫復(fù)蘇法，這是體溫調(diào)節(jié)在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用的最早體現(xiàn)。雖然目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為低溫療法在復(fù)蘇后腦等重要臟器功能保護(hù)方面，和對復(fù)蘇后綜合征、心臟停搏后綜合征及圍心臟停搏綜合征的影響是有益的，且輕度低溫或亞低溫療法可能優(yōu)于中度和深度低溫。但遺憾的是，古老的“加溫復(fù)蘇法”在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中已被“粗暴地”否定，理論根據(jù)是所謂的體溫與機(jī)體的基礎(chǔ)代謝率呈正相關(guān)，降低體溫有助于延長細(xì)胞耐受缺氧的時間，為機(jī)體“復(fù)生”爭取時間?？墒?，還應(yīng)認(rèn)識到，機(jī)體各種酶的活性隨著體溫升高而顯著增加，體溫升高伴隨的機(jī)體器官組織活力的增強(qiáng)，恰恰符合心肺復(fù)蘇的方向，即重建和增強(qiáng)機(jī)體器官組織功能，而不是抑制機(jī)體組織細(xì)胞的功能，如目前臨床常用的復(fù)蘇藥物腎上腺素，也是機(jī)體“興奮劑”。

解析及評價

體溫調(diào)節(jié)在心肺復(fù)蘇應(yīng)用方面，不考慮患者的病因、病史和病理生理特點(diǎn)，一味強(qiáng)調(diào)降低體溫抑制機(jī)體功能，可能存在方向性錯誤。但是，在某些特定的情況下，心臟停搏之前，降溫療法可能更有助于減少心臟停搏的發(fā)生；心臟停搏期間，加溫復(fù)蘇法可能更有助于機(jī)體“復(fù)生”；心臟停搏后期，降溫復(fù)蘇法可能更有助于減輕心臟停搏對機(jī)體的影響。這提示今后的研究中應(yīng)關(guān)注提高體溫在心肺復(fù)蘇中的作用。

懸垂復(fù)蘇體位

早期在搶救溺水者時，常常采用“倒掛金鉤”或者使用木桶療法、馬背顛簸療法，這些復(fù)蘇方法的共同點(diǎn)是患者處于頭低懸垂體位。在1967 年7 月，美國佛州杰克森維爾市郊區(qū)一位名叫錢皮安的電修工在搶修高壓線路時觸電昏迷，在救護(hù)車到達(dá)之前，另一名電修工湯姆森爬上了電線桿，在電線桿上給錢皮安做了口對口呼吸，并獲得了成功。此景正好被當(dāng)?shù)亍督芸松S爾晚報》的攝影記者莫洛比托攝下，這張《生命之吻》的照片于次年獲得普利策獎，成為人類歷史的經(jīng)典之一，此“生命之吻”中患者即處于懸垂體位。

解析及評價

此種復(fù)蘇方法與日常平臥位的方法不同，患者上半身都處于“懸垂”狀態(tài)，由于重力作用，大量的血液進(jìn)入腦部，可優(yōu)先保證腦部的供血；其次，上半身“懸垂”狀態(tài)可利于清除氣道內(nèi)的堵塞物，起開放氣道的作用。另外，后人還創(chuàng)造出“俯臥壓背”按壓式人工呼吸法，這也是對復(fù)蘇體位的一種嘗試。這提示在心肺復(fù)蘇時要注意發(fā)揮體位的作用，將患者置于倒立懸垂，或屈曲懸垂，或俯臥懸垂?fàn)顟B(tài)，理論上血流動力學(xué)表現(xiàn)較目前通常的仰臥位更有利于心肺復(fù)蘇，這有待于今后探討。

顛簸復(fù)蘇法

古代西方一些地區(qū)在搶救溺水者時曾出現(xiàn)顛簸復(fù)蘇法，其中馬背復(fù)蘇法多在一些牧區(qū)，是將心臟停搏患者放到馬背上，施救者牽馬跑步，進(jìn)行顛簸；還有一種啤酒桶復(fù)蘇法，多出現(xiàn)西方一些葡萄酒產(chǎn)區(qū)，將患者俯臥到啤酒桶上，施救者握其雙足，來回滾動；國人坊間也有類似方法，“倒掛金鉤”，將患者扛在肩上，施救者高抬腿跑步進(jìn)行顛簸。這些顛簸的方法，確實(shí)也能起到一定程度輔助呼吸的作用；其次，借助顛簸對腹部和部分胸部進(jìn)行沖擊按壓，同時發(fā)揮“胸泵和腹泵的作用”，與目前臨床應(yīng)用的胸腹聯(lián)合按壓心肺復(fù)蘇法，形意神似；另一個容易忽略的機(jī)制是體位的影響。

解析及評價

總而言之，心肺復(fù)蘇不應(yīng)只關(guān)注胸部和腹部，也要發(fā)揮四肢和體位的作用，將人體的幾個部位和相關(guān)因素置于不同的時間和空間中去考量，其部位的最佳組合和多種因素的有機(jī)配合，如胸腹按壓與放松時將人體置于不同的位置(動態(tài)體位)，有可能會取得更好的復(fù)蘇效果。

煙草直腸吹入復(fù)蘇法

在18 世紀(jì)，西方社會曾出現(xiàn)一種廣泛使用的救命技術(shù)，將煙草吹入直腸的“煙熏法”。雖然從現(xiàn)代科學(xué)理念來考察，這項(xiàng)技術(shù)除被醫(yī)生們戲稱為“口味很重”外，似無任何臨床價值，但是，直腸這個靶點(diǎn)，是現(xiàn)代心肺復(fù)蘇學(xué)忽略的給藥部位。

解析及評價

近代研究復(fù)蘇藥物進(jìn)入體內(nèi)的途徑中，曾出現(xiàn)過心內(nèi)注射、外周及中央靜脈注射、大動脈內(nèi)給藥、氣管內(nèi)給藥、骨髓腔給藥、鼻腔給藥、舌下給藥、環(huán)甲膜穿刺給藥等多種方法，但直腸給藥還有其自身優(yōu)勢，因藥物經(jīng)直腸部位吸收入血后，部分可不經(jīng)門靜脈和肝臟循環(huán)解毒，直接進(jìn)入下腔靜脈，且直腸周圍血運(yùn)豐富，盆腔有大量靜脈叢，極有利于藥物的吸收，煙草中含有尼古丁和一些尚未認(rèn)識到的物質(zhì)，從直腸吸收入血，理論上后者對心血管可能有一定興奮作用。其次，心臟停搏患者肛門括約肌松弛，方便了古人直腸吹入的實(shí)施，大量氣體進(jìn)入和排出直結(jié)腸，腹部壓力也隨之起伏變化，部分可能起到“腹部按壓”的作用。

《圣經(jīng)》中復(fù)蘇的記載

在《圣經(jīng)》中記載一段話，大意是先知伊萊賈抱著孩子到自己的床上并向上帝祈禱，然后，他在孩子身上拉伸了3次，上帝傾聽到了伊萊賈的聲音，孩子的靈魂再進(jìn)入，他復(fù)活了。

解析及評價

實(shí)際上“拉伸上半身”在心肺復(fù)蘇中起一定的作用，抬高和屈曲雙上肢，除“擴(kuò)胸”的人工呼吸作用和“胸泵”的人工循環(huán)作用外，還由于血流重力作用的物理學(xué)原理，使上肢的血液進(jìn)出胸腔，也起到一種加強(qiáng)“循環(huán)泵”的作用，雖然這個“泵”的作用很有限，但卻不能忽視。在近代出現(xiàn)的復(fù)蘇方法中，就曾有過抬高、舒展屈曲上肢的“仰臥牽臂”復(fù)蘇方案，并一度廣泛推廣。

《金匱要略》中自縊復(fù)蘇的記載

中國古代東漢名醫(yī)張仲景(公元145-208年)在《金匱要略·雜療方第二十三》中，對自縊猝死的急救方法進(jìn)行了描述：“徐徐抱解，不得斷繩，上下安被臥之，一人以腳踏其兩肩，手少挽其發(fā)常弦弦勿縱之，一人以手按據(jù)胸上，數(shù)動之。一人摩捋臂脛、屈伸之。若已僵，但漸漸強(qiáng)屈之，并按其腹，如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開，而猶引按莫置，亦勿苦勞之。須臾，可少桂湯及粥清含與之，令濡喉，漸漸能咽，及稍止。若向令兩人以管吹其兩耳，……此法最善，無不活也”。

解析及評價

文中所記述的開放氣道、人工呼吸法搶救自縊，在理論和實(shí)際操作上均符合現(xiàn)代人體解剖與生理的基本原則，故今人常將其解讀為，救自縊死 ：

①“安被臥之”：平臥體位；

②“登肩挽發(fā)”：患者頭后仰，開放氣道；

③“以手按據(jù)胸上，數(shù)動之”：連續(xù)胸外心臟按壓；

④“摩捋臂脛屈伸之”：屈伸臂脛，伸展胸廓，助以呼吸；

⑤腹部按壓：助以通氣和血液回流；

⑥“呼吸眼開，而猶引按莫置”：復(fù)蘇有效后，強(qiáng)調(diào)了不可中斷心臟按壓，直至最終成功。尤其需要說明的是，古人在復(fù)蘇中已經(jīng)提出多種復(fù)蘇方法聯(lián)合應(yīng)用的理念，其中提出的“按其腹”，為腹部心肺復(fù)蘇的最早雛形。

《金匱要略》中溺死復(fù)蘇的記載

約在1 700 多年前的張仲景在《金匱要略·雜療方第二十三》中，對溺死猝死的急救方法進(jìn)行了敘述：“取灶中灰兩石余，以埋人，從頭至足，水出七孔，即活。”取“灶中灰”進(jìn)行復(fù)蘇，提示溫度與復(fù)蘇效果的關(guān)系；“灶中灰”溫度不會太高，強(qiáng)調(diào)“溫?zé)岑煼?rdquo;的作用。這與西方加溫復(fù)蘇法異曲同工，今人在復(fù)蘇中強(qiáng)調(diào)“降低體溫”，而古人則強(qiáng)調(diào)“升高體溫”，東方醫(yī)學(xué)中強(qiáng)調(diào)“較低的體溫升高”，西方醫(yī)學(xué)中強(qiáng)調(diào)“較高的體溫升高”，二者病理生理之間的區(qū)別與聯(lián)系，值得深入探討。

解析及評價

《金匱要略》中提出的“埋人，從頭至足”方法，似強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇按壓“從上到下”的實(shí)施順序；先頭后足，似強(qiáng)調(diào)頭部，即腦復(fù)蘇的重要性；當(dāng)然其機(jī)制尚不能用現(xiàn)代科學(xué)思維去完全解析，還有待于挖掘和思考。

《肘后方》中人工通氣的記載

晉代名醫(yī)葛洪曾描述“人工通氣”的方法，這可能是人類歷史上進(jìn)行口對口人工通氣的最早記載。在其《肘后方》中記載：“塞兩鼻孔，以蘆管內(nèi)其口中至咽，令人噓之。”

解析及評價

解析其整個復(fù)蘇方法與過程，首先需強(qiáng)調(diào)的是，古人對上氣道鼻腔與咽腔的解剖結(jié)構(gòu)有準(zhǔn)確的認(rèn)識，進(jìn)行口對口人工通氣時需塞兩鼻孔，這與現(xiàn)代復(fù)蘇方法“用手捏住鼻翼”概念相近。但是古人用“鼻塞”，今人徒手復(fù)蘇時用“手捏”，二者在內(nèi)涵上還是存在一定的差異，故心肺復(fù)蘇時是否直接選用產(chǎn)品化的“鼻塞”，減少“手捏”可能造成的漏氣，是今后需關(guān)注的問題。

其次，古人“以蘆管內(nèi)其口中至咽”，這是早期“口咽通氣管”的雛形，且“蘆管”為易得之物，提示今人進(jìn)行現(xiàn)場復(fù)蘇時，簡單易得“口咽通氣管”等急救產(chǎn)品的重要性。

另外，人工通氣“噓”字的準(zhǔn)確性令人驚異?！犊滴踝值洹穼?ldquo;噓”的釋義，“出氣急曰吹，緩曰噓；蹙唇吐氣曰吹，虛口出氣曰噓；吹氣出于肺屬陰，故寒；噓氣出丹田屬陽，故溫。”《肘后方》記載口對口人工通氣為“噓”，不是“吹”，“噓”內(nèi)涵為“輕的、緩慢”的吹氣，是用“丹田之氣”，準(zhǔn)確地解讀了西方醫(yī)學(xué)中口對口人工通氣時，緩慢吹氣，可避免文秋里效應(yīng)導(dǎo)致食管張開后，氣體吹入胃內(nèi)的弊端，并且還強(qiáng)調(diào)了口對口人工通氣時，需用腹式呼吸的要領(lǐng)，此要點(diǎn)既往所用各類西方指南均未提及。比較而言，西方從Safar P 提出口對口人工通氣“快速吹氣”，到改為“緩慢吹氣”，整整走過半個世紀(jì)。這充分體現(xiàn)了中國學(xué)者“高山仰止”的偉大智慧。

近代心肺復(fù)蘇技術(shù)

西方現(xiàn)代心肺復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展曾一度引起世人的關(guān)注。人工呼吸的應(yīng)用是Vesallus在16 世紀(jì)時于活的動物身上最早完成的，隨后在18-19 世紀(jì)之間，人們先后對“ 口對口”、人工通氣和正壓通氣等多種方法進(jìn)行了比較深入的探索，積累了大量經(jīng)驗(yàn)，最終于1958 年將口對口方式確立為人工呼吸的主流方法，雖然最近的幾十年來，許多學(xué)者對此技術(shù)進(jìn)行了許多改進(jìn)，但目前仍是基礎(chǔ)生命支持中的主流人工通氣方式。

心臟按壓最早開始于1874年的開胸心臟按壓，閉胸胸外按壓則在1960年開始流行起來，并一直是近幾十年的主流人工循環(huán)方式。電擊除顫最早可能開始于1775年，但直到1899年才在動物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)獲得成功；體內(nèi)電除顫于1947年應(yīng)用于人類，體外電除顫在1956年才開始在患者中使用。

解析及評價

上述現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的三大技術(shù)同時應(yīng)用于患者則開始于20世紀(jì)60 年代初期，也是基于人們對死亡的3個主要病理生理過程(呼吸停止、心臟停搏和心室纖顫)的充分認(rèn)識而發(fā)明的。

總之，心肺復(fù)蘇是一個“在發(fā)展中的系統(tǒng)”。在對心肺復(fù)蘇及其內(nèi)涵的認(rèn)識中，不應(yīng)只對心肺復(fù)蘇的現(xiàn)代概念進(jìn)行“靜態(tài)”考察及只著眼于心肺復(fù)蘇概念的層面結(jié)構(gòu)和心肺復(fù)蘇與其他一切以死亡為研究對象的具體科學(xué)理論層次間的差異，而應(yīng)從心肺復(fù)蘇的歷史發(fā)展和前進(jìn)運(yùn)動中來考察。心肺復(fù)蘇并不是一尊“不動的石像”，而是猶如一條洪流，永遠(yuǎn)川流不息，奔騰向前，運(yùn)動、變化和發(fā)展原本是人類心肺復(fù)蘇的本質(zhì)特征。

作者

中國人民解放軍總醫(yī)院急診科    孟慶義