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“醫(yī)生下筆千斤重”當(dāng)然是一種夸張的提法，目的是要提醒醫(yī)生們?cè)谀闷鸸P寫任何與臨床診斷治療有關(guān)的書面材料時(shí)，都抱著十分慎重的態(tài)度，以免發(fā)生問題。

此前，我們?cè)懻撨^書寫病歷的重要意義。其實(shí)，一份完整的病歷，包括門診、急診和住院過程中的一切記錄以及報(bào)告單等，都不僅僅是一種醫(yī)療技術(shù)檔案。比如，一旦發(fā)生了無論是醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部或者醫(yī)院和患者及家屬之間的任何糾紛時(shí)，它就會(huì)立即變成用以查明事實(shí)和追究有關(guān)責(zé)任的依據(jù)，甚至可能成為法庭上的物證。

這種情況雖然不多見，有的醫(yī)師工作了許多年也沒發(fā)生過這類問題，但誰也保不住在什么時(shí)候就會(huì)突然碰到這種麻煩。所以，我希望年輕醫(yī)師能及早認(rèn)識(shí)到病歷和各種醫(yī)療記錄的這種特殊的雙重性能，下筆時(shí)有一種“如臨深淵、如履薄冰”的感覺。

深刻認(rèn)識(shí)到各種醫(yī)療記錄既是技術(shù)檔案，又是責(zé)任證據(jù)的雙重性能，回過頭再看看我們自己平日所做的記錄，就可能發(fā)現(xiàn)其中有漏洞?；蛘呤怯迷~不當(dāng)，或者是內(nèi)容過分簡略，遺漏了一些頗為重要的內(nèi)容。如果有一天想根據(jù)它來做科研分析，就會(huì)因資料不全而派不上用場(chǎng)；若萬一有一天發(fā)生了醫(yī)療糾紛，也就缺乏足夠的憑據(jù)來證明自己的工作盡到了職責(zé)。無論是上述的哪種情況，都會(huì)使人感到遺憾，追悔莫及。

有了這種認(rèn)識(shí)，就會(huì)隨時(shí)注意觀察病情并及時(shí)如實(shí)記錄。我常提醒年輕醫(yī)師隨身帶個(gè)小本，把上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)的分析、指示，專家會(huì)診提出的建議的主要內(nèi)容記下，準(zhǔn)確及時(shí)地寫上病歷；向家屬交待病情及家屬提出的要求也應(yīng)摘要記錄。

“醫(yī)生下筆千斤重”這種提法，也是為了提醒醫(yī)師慎重使用自己的職權(quán)。從有處方權(quán)開始，醫(yī)師的簽名就被賦予了法律效力，與此同時(shí)，這個(gè)簽名也就應(yīng)負(fù)法律責(zé)任，并與醫(yī)師的名聲相聯(lián)系?？上в行┠贻p醫(yī)師很少考慮到這些，好像“名聲”對(duì)他們來說還是一件遙遠(yuǎn)將來的事。的確，醫(yī)師的好名聲沒有十年二十年很難顯露出來，必須從一點(diǎn)一滴的小事做起。但是，說不定一件事就能敗壞了它。

平心而論，醫(yī)生的責(zé)任的確非常重，日常工作又是非常繁忙、辛苦的。粗略估計(jì)，住院醫(yī)師在病房每天光寫字就有幾千，在門診除了不停地問、不停地想、不停地記外，每天開出去的處方就有幾十張。他們所寫的一切，無論是一段記錄、一張?zhí)幏交蛞环菰\斷書，又都不知道什么時(shí)候會(huì)變成“物證”，被扣押、被封存，被送到某個(gè)鑒定會(huì)上由專家逐字逐句地審查推敲。任何一點(diǎn)疏漏差錯(cuò)、語氣含混、用詞不當(dāng)或幾個(gè)錯(cuò)別字都可能突然成為自己難以解釋，甚至被糾纏不清的焦點(diǎn)，造成被動(dòng)處境。

其實(shí)，僅從這個(gè)角度認(rèn)識(shí)仍是不夠的。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)記住，所有這些出于不正當(dāng)原因，背離實(shí)際情況，寫出書面材料的行為，在法律上都叫做“出具業(yè)務(wù)偽證”。醫(yī)生有權(quán)拒絕任何人的此類要求。反之如果醫(yī)生做了，本身也就構(gòu)成了一種違法行為，必須負(fù)法律責(zé)任。

因?yàn)樵诓v上寫了錯(cuò)別字而鬧出笑話或引起糾紛的情況并不少見。舉一個(gè)小例子：一位住院醫(yī)師記述某患者入院前別的醫(yī)生曾給他用過一種藥的“劑量不祥”。盡管一看便知那“祥”字是“詳”字之誤，但如果患者發(fā)生了不測(cè)，家屬看到這種記錄，就難免對(duì)當(dāng)初給予該藥的醫(yī)生產(chǎn)生懷疑，以為現(xiàn)在這位醫(yī)生是在用“含蓄”的語氣指責(zé)另一醫(yī)生(這僅僅是一個(gè)隨手拈來的例子)。

我之所以在《醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)》中提到了文學(xué)，并不是要醫(yī)生去當(dāng)文學(xué)家，只不過想說明語文的重要性。語文是許多職業(yè)的基本功，醫(yī)生不但毫不例外，而且要求更扎實(shí)些。問病史時(shí)醫(yī)師像個(gè)采訪記者，寫病歷時(shí)又像個(gè)秘書或記錄員。醫(yī)生不一定需要有大量華麗抒情的詞藻，但力求字寫得又快又清楚，文筆通順，用詞嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卯?dāng)，描述全面正確，總體上無懈可擊才行。如果自知文字修養(yǎng)不夠，現(xiàn)在努力也還來得及。因?yàn)檫@種基本功終生用得著。比如，一名醫(yī)生今后總有一天會(huì)參加教學(xué)和科研工作，到那時(shí)無論是寫講義或?qū)懻撐亩纪瑯有枰?/p>

關(guān)于“用詞嚴(yán)謹(jǐn)”，再舉一個(gè)例。陶桓樂教授在查病房時(shí)曾說過：一位多次發(fā)生陣發(fā)性心房纖顫的患者，因再次發(fā)病到醫(yī)院。醫(yī)生證實(shí)他確是房顫心律后，診斷上只能寫“房顫”而不能寫“陣發(fā)房顫”，因?yàn)椴荒芸隙ù舜问欠袢阅苻D(zhuǎn)為竇性心律，只有在心律已經(jīng)變?yōu)楦]性后，才能下陣發(fā)房顫的診斷。

最后還要補(bǔ)充一點(diǎn)：病案通常是會(huì)長期保存的。今天的年輕人不妨想想，幾十年后，當(dāng)他已經(jīng)是一位白發(fā)蒼蒼的老醫(yī)師，甚至是一位頗有知名度的專家了，那時(shí)病案庫里將仍舊保存著他現(xiàn)在寫下的東西。有一天，幾十年后的年輕醫(yī)師可能翻閱到他現(xiàn)在寫下的病歷記錄。最難堪的情況將是，人家想：“還是專家哩，當(dāng)年寫的病歷可不怎么樣。”盡管他自己很可能沒有機(jī)會(huì)聽到這些話，但客觀上多少會(huì)影響他在年輕人心目中的印象。（本文摘自《漫漫從醫(yī)路》）

作者

北京醫(yī)院    曾昭耆