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近年來，頭孢菌素類抗生素引起的過敏反應、過敏性休克甚至死亡的糾紛偶有發(fā)生。糾紛的焦點就是：使用頭孢菌素類藥物到底是否應該做皮試？恰逢本刊讀者也有此疑惑，因此就讀者的疑惑，我們邀請王樹平主任藥師從醫(yī)學、藥學的角度來解析頭孢菌素類抗菌藥物的皮試問題。

【讀者來信】

我曾讀過一篇上?？股匮芯克奈恼拢恼轮赋鲱^孢菌素類藥物的過敏反應比喹諾酮類還低，不用做皮試。那么，同為β-內(nèi)酰胺類抗生素，為什么青霉素類藥物用前必須做皮試，而頭孢類菌素類不需要皮試？而與我所讀文章相悖的是，我們院領導在大會上說頭孢菌素類藥物在應用前必須做皮試，這又是否合理？總之，頭孢菌素類藥物在應用前究竟需要做皮試嗎？如在未做皮試的情況下發(fā)生了嚴重的過敏反應，醫(yī)生是否需承擔責任？

【專家指導】

問題一：同為β-內(nèi)酰胺類抗生素，青霉素應用前需皮試，而頭孢菌素類藥物則不用皮試？

在中國藥典委員會主編的2005年版《臨床用藥須知》和2004年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》的兩個重要文件中，對于頭孢菌素類藥物僅要求“用本品前，須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物過敏史”。但衛(wèi)生行政部門對使用頭孢菌素類藥物皮試的問題并沒有一個明確的規(guī)定。

解析 由于醫(yī)療糾紛不斷，且過敏反應與患者個體差異、藥品理化特性及藥品質(zhì)量三個方面均相關，目前一些醫(yī)院為相對安全起見，相繼采取了在使用頭孢菌素類注射劑前做皮試的作法。在當前的醫(yī)療社會環(huán)境下，采取這些十分謹慎的做法是可以理解的，但要了解權威資料給出的建議都是有理論和實際依據(jù)的。該問題主要從四個方面進行解析。

●頭孢菌素類藥物過敏反應相對少而輕：青霉素的過敏反應較多且后果較嚴重，而頭孢菌素類過敏反應很少，后果較輕。據(jù)報告，青霉素的全身性一般過敏反應發(fā)生率約為2%，蕁麻疹4%，過敏性休克(Ⅰ型變態(tài)反應)0.2%，死亡率0.02%。頭孢菌素類的全身性一般過敏反應發(fā)生率為1.0%-2.8%，罕見過敏性休克(0.0001%-0.1%)，與臨床所用幾千種藥物(尤其是抗菌藥)相近。

●頭孢菌素類藥物預報率低，且價值未被肯定：頭孢菌素皮試預報率不及30%，做與不做意義都不大。而青霉素皮試準確率為60%，有一定參考價。另外，參與青霉素抗原-抗體反應的主要半抗原決定簇與次要決定簇早已明確，而頭孢菌素類則并不明確，皮試預測價值也未肯定。

●青霉素皮試簡單可行，而頭孢菌素皮試方法尚未定型：頭孢菌素變應原決定簇的異質(zhì)性很大，必然使皮試缺乏實用性。雖然澳大利亞已采用抗頭孢菌素抗體IgE試劑盒，但能否在我國推廣應用尚難定論。

●無法確定我國的最佳皮試濃度：國外大多采用1-3 mg/ml，每次0.05 ml皮內(nèi)注射，而我國則參差不齊。濃度高不僅危險增加，且假陽性也增多。濃度低則假陰性增多。而不經(jīng)過大樣本臨床試驗，則無法確定國人的最佳皮試濃度。

問題二：如在未做皮試的情況下發(fā)生了嚴重的過敏反應，醫(yī)生是否需承擔責任？

只要診斷明確，根據(jù)病情患者確需使用頭孢菌素類藥物，所用藥品質(zhì)量合格，所用劑量及用法正確，一旦發(fā)現(xiàn)藥物過敏反應，醫(yī)生能及時診斷，及時有效實施醫(yī)療救治，最大限度減輕傷害，保障患者安全，就不存在醫(yī)療過失問題。

解析 由對問題一的解析，我們就可以了解到頭孢菌素類藥物即使做了皮試且結果陰性，也不能保證患者無過敏反應。雖然說藥典和藥品說明書中不要求頭孢菌素類藥物皮試，但根據(jù)頭孢類藥物的自身特點，以及使用中存在嚴重過敏反應的可能性，使用時還是應注意以下幾點。

●除頭孢美唑外，頭孢類藥物用藥前皮試，只限于過敏體質(zhì)的患者。因此，臨床應用藥前應仔細詢問患者是否過敏體質(zhì)，包括有無藥物過敏史、食物過敏史以及過敏性疾病史等。如果是過敏性體質(zhì)，用前須做頭孢菌素皮試，并要以處方所開的頭孢菌素類藥物配液使用同一品種、同一生產(chǎn)廠家、同一批號新鮮配制。皮試液的濃度可為300-500 μg/ml。因為頭孢菌素類的致敏性弱于青霉素。皮試藥量不宜太少，皮試方法及結果判斷可參照青霉素的方法。

●若皮試反應陰性，則可在臨床嚴密監(jiān)護下使用。若對某些頭孢類確實過敏，原則上不宜再使用該類頭孢，而盡量選用化學結構側(cè)鏈差異大的其他頭孢以減少或避免交叉過敏反應的發(fā)生，而且用前應該做皮試。在皮試觀察20分鐘期間以及用藥期間，應嚴密監(jiān)測用藥后的反應，并預先做好各種搶救準備工作。給藥途徑以靜滴為好，不要靜推。注射完畢應留觀30分鐘，隨時詢問患者有無異樣感，如胸悶、瘙癢、面部發(fā)麻、發(fā)熱等。囑咐患者不要在家自行注射或在沒有搶救設施的衛(wèi)生所注射。

●一旦發(fā)生過敏性休克必須就地搶救，立即肌注腎上腺素1 mg。緊接著開辟靜脈通道，靜滴腎上腺素，癥狀不緩解時可30分鐘重復1次。若心跳停止也可做心內(nèi)注射。同時靜滴大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素；氫化可的松400 mg或地塞米松10 mg，補足血容量，以多巴胺升壓、強心，吸氧，人工呼吸，必要時做氣管插管或切開。給予鹽酸苯海拉明、鹽酸異丙嗪抗組胺藥等。

●減少藥物相互配伍，注意靜滴環(huán)境清潔，靜滴速度適中，藥品貯存和使用過程中盡量低溫、避光、干燥、密封，在有效期內(nèi)盡早用完，以減少過敏反應的發(fā)生。（湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥劑科 王樹平）