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隨著我國經(jīng)濟和生活水平的提高，2型糖尿病的患病率越來越高，持續(xù)血糖升高可以造成全身各臟器的損害，因此血糖的控制至關(guān)重要。降糖藥物在血糖的控制中有舉足輕重的作用，但在基層臨床使用過程中存在一些誤區(qū)，現(xiàn)將常見的誤區(qū)歸納如下。

誤區(qū)1　單純依賴藥物治療，忽視飲食和其他治療

降糖藥物的應(yīng)用是控制血糖的重要措施，降糖力度相對強、見效快、實施方法簡單，因此當(dāng)患者就診時，醫(yī)生常常根據(jù)血糖水平開出降糖藥物處方，囑咐患者按時吃藥，卻往往忽略了其他的治療方法，甚至有的醫(yī)生錯誤地認(rèn)為有了降糖藥物作保障，可以不用節(jié)制飲食。

糖尿病血糖控制是綜合性管理治療，除了藥物治療，還有飲食治療、運動治療、血糖自我監(jiān)測和糖尿病知識教育，即“五駕馬車”原則。其中，飲食、運動治療是血糖控制良好的基石和基本措施，貫穿整個治療過程；血糖自我監(jiān)測是血糖控制和調(diào)整用藥的方向，是治療達(dá)標(biāo)的前提；糖尿病知識教育則是患者能很好地與醫(yī)生配合，使治療更好地順利實施的必要條件。僅用藥物控制血糖可能會有近期良好效果，但不會長期獲益。

因此，我們不僅要重視降糖藥物的使用，還要對初診患者耐心細(xì)致地進(jìn)行相關(guān)糖尿病知識教育，告訴患者飲食、運動治療及血糖監(jiān)測的重要性，并教會其方法。對隨診患者要長期監(jiān)督其飲食、運動控制狀況和血糖監(jiān)測實施情況，使血糖控制方案更加完善。

誤區(qū)2　不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥

2型糖尿病是一種慢性進(jìn)展性疾病，隨著病程的進(jìn)展，胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性減退，對外源性血糖控制手段的依賴性逐漸增大，因此臨床上常常需要≥2種降糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用，才能使患者血糖控制在理想水平。

目前，降糖藥物種類很多，但臨床使用時往往會出現(xiàn)一些不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥，如作用機制相同的同類藥物間聯(lián)合、一種降糖藥物使用到最大治療量患者血糖仍不達(dá)標(biāo)才聯(lián)合其他類藥物等。因此我們應(yīng)詳細(xì)了解和掌握各類藥物的作用機制、特點、適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)不同病情選擇合適的降糖藥物，并遵循聯(lián)合用藥的基本原則，適時聯(lián)合用藥。

聯(lián)合用藥時機

單一降糖藥血糖控制不佳時應(yīng)盡早聯(lián)合用藥，不要等到單一藥物達(dá)最大劑量仍無效時再考慮聯(lián)合用藥，以延誤治療的時機。

聯(lián)合用藥原則

●聯(lián)合用藥需要使用作用機制不同的降糖藥物。由于降糖機制不同，聯(lián)合用藥不僅可以產(chǎn)生降糖協(xié)同效應(yīng)，增強降糖效果，同時減少單藥使用劑量，降低藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)，這樣不同降糖藥可以取長補短，更有利于血糖的控制。同類藥物原則上不宜聯(lián)用，可能會引起彼此間的競爭性抑制，如“格列吡嗪(美吡達(dá))+格列喹酮(糖適平)”、“消渴丸+格列苯脲(優(yōu)降糖)”。

●聯(lián)合用藥的種類不宜過多，一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物，必要時可聯(lián)用3種藥物，盡量避免聯(lián)用≥4種藥物。在聯(lián)合用藥時要兼顧費用-效果因素。

誤區(qū)3　急于降糖，用藥量過大

良好的血糖控制可以延緩或阻止糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時受患者“急于使血糖水平正常”的影響，有些醫(yī)生認(rèn)為血糖降得越快越好，用較大劑量或較強的降糖藥物迅速使血糖下降。這是一個需要校正的誤區(qū)。

糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)時，機體形成了相應(yīng)的滲透壓，并適應(yīng)了該種狀態(tài)，一旦快速降糖，滲透壓突然下降，機體來不及適應(yīng)新的改變，出現(xiàn)了相對低血糖癥狀，如心悸、手抖、饑餓感等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)意識改變，甚至危及生命。另外，使用降糖藥物劑量過大，勢必造成“血糖值過低”的風(fēng)險增加，多項大型臨床前瞻性研究均顯示，頻繁低血糖會導(dǎo)致糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險相應(yīng)增加，因此在降糖時不能急于求成。

血糖控制是一個長期過程，較合理的方法是根據(jù)血糖逐漸調(diào)整服藥劑量，服用至最大有效量而血糖仍不下降或控制不理想時再改用其他藥物或其他藥物聯(lián)用，以使血糖安全地控制達(dá)標(biāo)。

誤區(qū)4　頻繁換藥

長期平穩(wěn)控制血糖，是患者和醫(yī)生共同的目標(biāo)，有些醫(yī)生一發(fā)現(xiàn)就診患者血糖不理想就考慮為藥物不合適而予以撤換。血糖控制達(dá)標(biāo)受許多因素的影響，除了降糖藥物是否選用合適外，還受飲食、運動，是否規(guī)律服藥，患者近期心情，是否服用影響血糖的其他藥物，有無應(yīng)激因素或突發(fā)其他疾病等，因此要詳細(xì)地詢問病史，綜合性分析判斷，尋找出影響血糖的真正原因，對因治療，而不是盲目換藥。

有的降糖藥需要幾天或幾周才能較好發(fā)揮作用。胰島素增敏劑需服用0.5～1個月才會達(dá)到最大降糖效果，所以用藥后要觀察一段時間，頻繁換藥難以達(dá)到藥物的最大降糖效果。

誤區(qū)5　過分害怕藥物的不良反應(yīng)

在飲食、運動治療的基礎(chǔ)上，大部分糖尿病患者需要使用降糖藥物才能良好地控制血糖。

目前，臨床上使用的降糖藥物不良反應(yīng)輕微，需要根據(jù)適應(yīng)證選用，務(wù)必避開禁忌證，在治療劑量范圍內(nèi)服用是安全的。如果不敢用藥使血糖控制不良，“高糖毒性”對身體所造成的傷害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過降糖藥的不良反應(yīng)，這樣就得不償失了。

一般來說，肝腎功能不全的患者由于藥物排泄障礙，藥物原形及代謝產(chǎn)物在體內(nèi)緩慢積聚而加重肝腎負(fù)擔(dān)，影響肝腎功能，所以對于肝腎功能不全的患者用藥需格外謹(jǐn)慎。

誤區(qū)6　憑借患者感覺或尿糖調(diào)整用藥

雖然糖尿病可以有口渴、多飲、多尿、消瘦、乏力等癥狀，但癥狀的出現(xiàn)和自我感覺的嚴(yán)重性與血糖的高低并不成正比。尤其是2型糖尿病患者，血糖高但未必有癥狀，此時單憑患者感覺調(diào)整用藥會延誤病情。

尿糖監(jiān)測是血糖無法監(jiān)測時實施的方法。一般情況下，血糖水平超過腎糖閾(約10 mmol/L)時尿糖才為陽性；并發(fā)腎臟疾病時，腎糖閾會升高，此時血糖升高，但尿糖陰性；妊娠時腎糖閾下降，此時血糖雖然正常，尿糖可陽性。因此，因條件所限不能監(jiān)測血糖時，才可接受尿糖監(jiān)測調(diào)整用藥。

誤區(qū)7　擔(dān)心使用胰島素就會變成胰島素依賴

臨床上1型糖尿病患者、合并嚴(yán)重肝腎功能不全的糖尿病患者都必須使用胰島素控制血糖，這些現(xiàn)象使有些糖尿病患者和醫(yī)生認(rèn)為，使用胰島素會變成胰島素依賴，即“上癮”，或使用胰島素后病情會加重等。因此有些糖尿病患者，甚至是醫(yī)生對胰島素使用心存顧慮，以致延誤病情。

事實上這完全是誤解，胰島素是人體胰島β細(xì)胞分泌的調(diào)控血糖的生理激素，是生存必須的，糖尿病患者因為各種病因造成胰島素分泌相對或絕對減少，需要使用外源性胰島素注射來補充或替代人體內(nèi)缺少的胰島素才能更好地控制血糖，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，延長生命。

同時，使用胰島素可以使胰島細(xì)胞得到休息和恢復(fù)，不存在所謂的“上癮”，也不會加重病情。

誤區(qū)8　服藥方法不當(dāng)

目前，降糖藥物有許多種類，因作用機制、起效時間、持續(xù)時間的不同，各類藥物用藥方法也不同，應(yīng)詳細(xì)掌握不同藥物的服藥時間、每天服藥次數(shù)。

如磺脲類藥物(如格列本脲、格列齊特、格列吡嗪等)餐前15～30分鐘服用；格列奈類藥物(如諾和龍)餐前0～5分鐘服用；α糖苷酶抑制劑(如拜唐蘋)與第1口飯同嚼服；雙胍類可以餐時或餐后服用，有時根據(jù)病情需睡前服用。

如不了解各種藥物自身的特點，服用方法不當(dāng)可能會使降糖效果不佳，或造成頻繁的低血糖。

作者

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院內(nèi)分泌科    矯杰    周迎生