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有人說(shuō)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是“不死的癌癥”，就其頑固性和經(jīng)久不愈來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是描述得恰如其分。但凡事不能這么悲觀，只要正規(guī)積極治療，還是能夠得到有效控制，并保持長(zhǎng)期穩(wěn)定的。筆者經(jīng)過(guò)20多年的臨床實(shí)踐，形成了一些經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)。這些治療理念希望能與基層醫(yī)生分享，便于基層醫(yī)生引導(dǎo)患者早診、早治及對(duì)此類(lèi)患者的健康指導(dǎo)。

經(jīng)驗(yàn)1　治療越早，療效越好

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在發(fā)病的前半年甚至1年內(nèi)就診，在三甲醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科經(jīng)正規(guī)治療，是可以得到有效控制的。然而我們經(jīng)?？吹讲簧倩颊哧P(guān)節(jié)全部變形才就診，此時(shí)治療就太晚了。另外，很多類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者到處找江湖郎中，或者頻繁更換醫(yī)生，從而延誤最佳治療時(shí)間窗或?qū)е轮委煼桨覆痪哂羞B續(xù)性，從而導(dǎo)致病情不能得到較好控制，非常可惜。

經(jīng)驗(yàn)2　聯(lián)合多種治本的藥物治療很重要

對(duì)于癥狀嚴(yán)重、化驗(yàn)指標(biāo)明顯異常者，需要用多種治本藥物聯(lián)合治療。治本藥物就是改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)，這些藥物分為傳統(tǒng)類(lèi)和生物制劑類(lèi)，前者包括甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、艾拉莫德、柳氮磺吡啶、羥氯喹、雷公藤、環(huán)磷酰胺和米諾環(huán)素(美滿霉素)等，后者已經(jīng)上市的有抗TNF制劑(益賽普、強(qiáng)克、類(lèi)克、修美樂(lè)和恩利)和抗白介素-6(雅美羅)等。前者多屬于免疫抑制劑，免疫抑制強(qiáng)度有強(qiáng)弱之分，其中，甲氨蝶呤、來(lái)氟米特和環(huán)磷酰胺比較強(qiáng)，而柳氮磺吡啶、羥氯喹和米諾環(huán)素比較弱，選擇用藥時(shí)一定要考慮患者的一般情況、肝腎功能和血尿常規(guī)情況如何？是否合并感染或腫瘤？平時(shí)是否容易感冒？有無(wú)懷孕生育的愿望？等等。

舉個(gè)例子，雖然國(guó)內(nèi)外把甲氨蝶呤作為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的首選錨定藥物，但該藥對(duì)于平時(shí)很易感冒、有輕中度腎功能不全、血白細(xì)胞明顯降低、有乙肝病毒感染或有間質(zhì)性肺炎者，則不再考慮使用，而主要考慮使用免疫抑制作用比較弱的羥氯喹和柳氮磺吡啶等。

生物制劑是比較昂貴的藥物，進(jìn)口的類(lèi)克、修美樂(lè)、恩利和雅美羅比國(guó)產(chǎn)的藥物更貴一些。實(shí)際上，它們兼有治本和治標(biāo)的作用，很多患者注射前2次就有明顯療效，這些藥物的免疫抑制強(qiáng)度也是比較強(qiáng)的，其中修美樂(lè)和類(lèi)克屬于單抗類(lèi)，其作用可能強(qiáng)于同屬于抗TNF制劑的恩利、益賽普和強(qiáng)克，但不良反應(yīng)也會(huì)稍多。

多數(shù)的聯(lián)合治療方案以來(lái)氟米特或甲氨蝶呤為中心，聯(lián)合其他藥物，可以二聯(lián)，也可以三聯(lián)，病情特別嚴(yán)重者，三聯(lián)療效比二聯(lián)好。當(dāng)然，病情特別輕者，只使用單一藥物也未嘗不可，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特殊類(lèi)型——復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥，使用艾拉莫德一種藥物，其療效就比較好。

經(jīng)驗(yàn)3　對(duì)于以關(guān)節(jié)明顯腫脹為主的早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，小劑量激素療效比較好

很多人一聽(tīng)到激素就色變，其實(shí)，激素是一把“雙刃劍”，使用得好，對(duì)疾病控制是有益的。如果以控制關(guān)節(jié)癥狀為主要目的，激素適于小劑量(＜15 mg/d)，開(kāi)始每天可分2~3次使用，使用時(shí)間不宜太長(zhǎng)，一般數(shù)月。不要忘記同時(shí)使用治本藥物，因?yàn)橹伪舅幤鹦r(shí)間相對(duì)慢，多數(shù)需要數(shù)月，等治本藥物起效之后，激素就可以逐步撤除了。

激素之所以不要長(zhǎng)期使用，主要是其長(zhǎng)期使用的不良反應(yīng)比較廣且大，而治本的藥物雖然說(shuō)也有不良反應(yīng)，但屬于可監(jiān)控的范圍，定期檢查肝腎功能和血尿常規(guī)即可了解。當(dāng)然，某些傳統(tǒng)的治本藥物還需要監(jiān)控其他的不良反應(yīng)，如使用羥氯喹需要每年查1次心電圖和眼底，長(zhǎng)期服用來(lái)氟米特需要注意查血壓等。為防止藥物的不良反應(yīng)，預(yù)防性使用某些藥物也是可以的，如用甲氨蝶呤者，可預(yù)防性應(yīng)用葉酸，因甲氨蝶呤為每周1次，葉酸也是每周使用1次，與甲氨蝶呤間隔1 d即可。

經(jīng)驗(yàn)4　所有的治療藥物不要突然停用

很多類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者因害怕藥物的不良反應(yīng)，一旦癥狀得到控制，立刻把所有藥物停用，這樣肯定會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。在這里忠告一下，藥物是可以減量的，也可以逐步減少藥物種類(lèi)，但千萬(wàn)不要突然全部停用。減少藥物種類(lèi)也是有藝術(shù)的，先減少激素和非甾類(lèi)抗炎藥，然后減少生物制劑，最后減少傳統(tǒng)的治本藥物，最終，需要用1~2種治本藥物長(zhǎng)期維持，保證既無(wú)不良反應(yīng)，也能控制病情。

經(jīng)驗(yàn)5　定期門(mén)診復(fù)查并隨時(shí)調(diào)整方案很重要

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療用藥多數(shù)有一定毒性，需要定期進(jìn)行化驗(yàn)和隨訪，一方面了解藥物的毒性，一方面了解治療效果。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)癥狀、體征和化驗(yàn)結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整治療方案。

經(jīng)驗(yàn)6　中西醫(yī)聯(lián)合治療療效好

中醫(yī)和西醫(yī)應(yīng)該相輔相成，聯(lián)合治療可能更好。很多西藥的不良反應(yīng)可通過(guò)中藥調(diào)理得到緩解，如激素引起的多汗和脫發(fā)，使用六味地黃丸可得到有效緩解。作為西醫(yī)大夫，適當(dāng)使用一些中成藥是可以的，雖然不能精確辨證，但最起碼要區(qū)分是熱證還是寒證，比如對(duì)于怕涼怕冷突出，舌象較白的患者，也許使用一些熱性中成藥如弊琪膠囊、尪痹顆粒或復(fù)方雪蓮膠囊比較好。

經(jīng)驗(yàn)7　要兼顧容易合并的其他問(wèn)題

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者是一種全身性疾病，本病可出現(xiàn)內(nèi)臟受累如肺纖維化，也易出現(xiàn)合并其他疾病，如骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生、干燥綜合征、更年期綜合征和纖維肌痛綜合征等。當(dāng)出現(xiàn)以上疾病時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)處理。不少類(lèi)風(fēng)濕晚期患者，出現(xiàn)的關(guān)節(jié)疼痛，不一定是類(lèi)風(fēng)濕活動(dòng)導(dǎo)致的，也許是骨關(guān)節(jié)炎或骨質(zhì)疏松引起的，其化驗(yàn)血沉和C-反應(yīng)蛋白往往正常，需要仔細(xì)進(jìn)行鑒別。

作者

北京大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科　劉湘源