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患者，女，62歲，甲亢史2.5年，5周前在上級醫(yī)院經(jīng)放射性131碘治療后自感療效不好，怕熱、多汗、失眠等癥狀未見好轉(zhuǎn)，因視力欠佳前往上級醫(yī)院不便，前來咨詢。因此，請教專家，131I治療的療效如何？治療后如效果不好，多久后可重復(fù)治療？對于患者來說，接受131I治療后，在生活方式上是否需要特別注意？感謝專家老師給予解答。

解答專家

福建協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科    林天生

對于醫(yī)師提問的解答

關(guān)于131I治療的療效

用131I治療甲亢，如果適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)(下文將對此詳細(xì)講解)，用藥劑量和給藥方法正確，患者和醫(yī)生相互配合，有效率多在90%以上。服藥后，其效果在3～4周出現(xiàn)，隨后癥狀逐月減輕，甲狀腺縮小，體重增加，而于3～4個月絕大多數(shù)患者可達(dá)正常甲狀腺機(jī)能水平，少數(shù)患者131I的作用比較緩慢，甚至服藥6個月后癥狀才見逐漸改善。一般1個療程治愈者約占50%～80%，2個療程治愈者約為20%～40%，很少有患者需要第3個療程治療。

關(guān)于131I的重復(fù)治療

甲亢患者服131I后，甲狀腺功能恢復(fù)正常需3個月以上，有些病例需0.5～1年才可緩解，約2/3左右的病例可1次治愈，1/3的病例需經(jīng)2個及2個以上的療程進(jìn)行治療。在第1次服131I后，至少要間隔6個月以上方可根據(jù)患者情況考慮第2次治療問題，以減少甲低并發(fā)癥的發(fā)生。第2次治療的劑量應(yīng)根據(jù)第1次治療后的反應(yīng)而定，若第1次131I量不足，第2次的劑量應(yīng)適當(dāng)增加，增加量為第1次劑量的50%左右；若第1次好轉(zhuǎn)后而又復(fù)發(fā)，則第2次劑量要較前1次增加25%；若癥狀改善而未痊愈，第2次劑量可根據(jù)情況適當(dāng)估計。第2次以后的劑量的計算方法，原則上同第2次。

關(guān)于服131I后的注意事項

治療甲亢，為了獲得最佳的療效，必須注意以下幾個方面的問題：

①空腹服131I2小時以后方可進(jìn)食，以免影響I的吸收。

②服用131I后，一般在3星期以后才開始出現(xiàn)療效，在臨床癥狀尚未開始好轉(zhuǎn)之前的一個階段，不宜任意使用碘劑、溴劑和抗甲狀腺藥物，以免影響131I的重吸收，降低療效。治療后2～4周內(nèi)低碘飲食，不吃海帶、紫菜等海生植物。

③服131I后幾日內(nèi)患者應(yīng)注意休息，避免劇烈活動和精神刺激，預(yù)防感染。

④由于接受131碘治療早期可見頸部發(fā)癢、疼痛等放射性甲狀腺炎癥狀，故在治療后的第1周，應(yīng)避免捫診或擠壓甲狀腺。

放射性131I治療中的其他問題

以上對醫(yī)師提問進(jìn)行了解答，下文就放射性131I治療中的其他常見且重要的問題做出總結(jié)，希望對基層醫(yī)師有所幫助。

問題1：放射性碘治療甲亢的適應(yīng)證是什么?

甲亢使用放射性131I治療需符合下列條件：

①彌漫性甲狀腺腫大并功能亢進(jìn)者。

②甲狀腺切除術(shù)而有復(fù)發(fā)者；因再次手術(shù)時將有更多的可能傷及喉返神經(jīng)或甲狀旁腺，不如采用131I治療安全。

③合并有嚴(yán)重器質(zhì)性病變，如心臟病、慢性腎炎、高血壓、肝硬變、慢性支氣管炎或肺疾患、嚴(yán)重糖尿病、精神失常及神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變時不宜手術(shù)治療者。

④長期應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療無效，或?qū)λ幬镞^敏不宜藥物治療或停藥后復(fù)發(fā)者。

⑤不愿手術(shù)或不宜手術(shù)者。

⑥伴有嚴(yán)重突眼病變的患者(131I治療后大多數(shù)突眼程度減輕)。

問題2：放射性碘治療甲亢前應(yīng)作哪些準(zhǔn)備?

甲亢采用放射性碘治療，應(yīng)提前做好如下準(zhǔn)備：

①服131I前2～4周宜避免用碘劑及其他含碘食物或藥物。

②131I治療前病情嚴(yán)重，心率超過160次/分鐘，血清T3、T4明顯升高者，宜先用抗甲狀腺藥物或心得安等治療，待癥狀有所減輕，方可用131I治療。

③使用抗甲狀腺藥物患者需要停藥，他巴唑停3～5天左右，PTU需要停2周，然后作攝131I率測定，接著可采用131I治療。

④作血、尿等常規(guī)檢查、胸透等檢查，以了解主要臟器功能。

⑤作甲狀腺攝131I率和甲狀腺掃描，以便計算藥物劑量。

⑥向患者說明131I治療的有關(guān)注意事項。

⑦服131I的前后幾天，患者應(yīng)臥床休息，避免劇烈活動。

問題3：放射性碘治療甲亢的早期毒性反應(yīng)有哪些?

使用131I治療甲亢方法較簡單，療效肯定，多數(shù)無不良反應(yīng)，少數(shù)可出現(xiàn)一些副作用和并發(fā)癥。不良反應(yīng)一般分為早期毒性反應(yīng)和晚期并發(fā)癥兩種情況。早期毒性反應(yīng)指服藥后2周內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)，常見情況如下：

①全身反應(yīng)常以消化系統(tǒng)癥狀為主，出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等，少數(shù)有皮膚瘙癢、皮疹、頭暈、乏力等，對癥處理2～3日即可消失。

②局部反應(yīng)較多見，主要是甲狀腺水腫及放射性甲狀腺炎的表現(xiàn)，患者頸部發(fā)癢，有膨脹及壓迫感，甚至下咽疼痛及咳嗽，無需特殊治療，數(shù)天或1周后逐漸消失。

③在治療最初2周內(nèi)，部分患者可出現(xiàn)癥狀加重(基礎(chǔ)代謝率及血清蛋白結(jié)合碘濃度升高)，此時只需臥床休息或應(yīng)用一些鎮(zhèn)靜劑及一些β受體阻滯劑如心得安等，即可逐漸好轉(zhuǎn)。個別嚴(yán)重患者會出現(xiàn)甲亢危象，表現(xiàn)為精神不安、高熱、出汗、心跳加速(常在140次/分以上)，脈壓升高，甚至發(fā)生心房纖顫、腹瀉以及昏迷等，如不及時處理?？晌＜吧＿@是由于放射性損害使甲狀腺濾泡遭到破壞，大量甲狀腺素釋放入血或諸多因素所致。凡臨床癥狀較重，甲狀腺較大的患者，給131碘以前酌服硫脲類藥，給131碘時應(yīng)嚴(yán)密觀察。

④白細(xì)胞減少，多發(fā)生在一次投131碘后，一般均可逐漸恢復(fù)。

問題4：放射性131碘治療后甲狀腺功能能減退怎么辦?

甲狀腺功能減退治療非常簡單，給予甲狀腺素片就可很容易糾正。 甲狀腺機(jī)能減退是131碘治療后的晚期并發(fā)癥之一，此并發(fā)癥是131碘治療后的嚴(yán)重并發(fā)癥。大多數(shù)在治療后2～6月間發(fā)生，也有出現(xiàn)更晚或幾年后才發(fā)生者。暫時性甲狀腺機(jī)能減退，常自行恢復(fù)，少數(shù)病例則是永久性的，需終生用甲狀腺制劑作代替療法。

131碘治療后所致的甲狀腺機(jī)能減退癥的發(fā)生率國內(nèi)外報道不一，隨治療后時間的延長發(fā)生率逐漸提高，國內(nèi)有報道，1958～1980年間隨訪64例，131碘治療后遠(yuǎn)期甲低發(fā)生率2～5年為25%，其中甲狀腺疾病本身自然衰竭導(dǎo)致甲狀腺功能隨年齡增加逐漸出現(xiàn)甲低因素有關(guān)。目前隨著碘-131治療方法規(guī)范，甲低發(fā)生率一般在5%～15%左右。

可能發(fā)生甲低的原因一是電離輻射使甲狀腺上皮細(xì)胞核受到損傷，以致不能分裂再生，時間越長，甲狀腺功能越減退；二是131碘的治療劑量過大，破壞甲狀腺組織過多，曾有報道，有些雖劑量很小，也可誘發(fā)甲低者，三是可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。如何減少131碘治療后甲低的發(fā)生，仍是目前尚待解決的問題。

問題5：放射性碘對生育和后代有影響嗎?

治療量的131碘對男女生殖器官影響很小，所以治療后其生育力不受影響，生育的后代先天畸形、死胎及早產(chǎn)兒的發(fā)生率未見增加，不育癥的發(fā)生率與正常人群無顯著差別。盡管一次治療量的放射損傷不及一次胃腸透視放射損傷大，許多學(xué)者還是進(jìn)行了較為深入的研究。有人觀察131碘治療后的患者，其染色體有變異，但可以逐漸恢復(fù)正常。因此，131碘治療后增加基因突變和染色體畸形的危險性很低。但是，考慮到電離輻射的遠(yuǎn)期效應(yīng)、遺傳效應(yīng)，也需要長期隨訪觀察才能得出正確結(jié)論。為了保障下一代和隔代子女的健康，將妊娠期列為131碘治療的禁忌很有必要。治療期間不能懷孕，治療3個月后體內(nèi)放射性降到本底以下，一般建議治療后6個月以上，考慮生育計劃是安全的。