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根據(jù)2004年1月1日起施行的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》第23條規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)活動中享有的權(quán)利中有“進行一般醫(yī)學(xué)處置，出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明”一項，那么，這里的“醫(yī)學(xué)證明”到底如何界定？究竟是否包括病歷？村醫(yī)寫病歷是否夠資質(zhì)呢？

村醫(yī)不夠資質(zhì)寫病歷

我們比較一下《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1999年5月1日起施行)中對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的相關(guān)規(guī)定就可窺見一二。根據(jù)該法第21條規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有“在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案”的權(quán)力。

從文字上看，二字之差，執(zhí)業(yè)醫(yī)師有權(quán)出具相應(yīng)“醫(yī)學(xué)證明文件”，鄉(xiāng)村醫(yī)生有權(quán)出具相應(yīng)“醫(yī)學(xué)證明”，但仔細研讀條文，應(yīng)該可以清晰看出兩者的差別。執(zhí)業(yè)醫(yī)師有權(quán)出具的“相應(yīng)”醫(yī)學(xué)證明文件，法律設(shè)定在“進行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置”范圍內(nèi)，臨床實踐中診療范圍廣，書寫病歷理所應(yīng)當；而鄉(xiāng)村醫(yī)生有權(quán)出具的“相應(yīng)”醫(yī)學(xué)證明，法規(guī)設(shè)定在“進行一般醫(yī)學(xué)處置”，“一般”醫(yī)學(xué)處置，在廣大農(nóng)村，鄉(xiāng)村醫(yī)生只是開藥、輸液等，書寫病歷就不一定是必要且理所當然了。

另外，從2010年3月1日起施行的《病歷書寫基本規(guī)范》第1條：“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。”從法定義務(wù)角度分析，有權(quán)且有義務(wù)書寫法律意義上門(急)診病歷和住院病歷的主體，應(yīng)理解為具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資質(zhì)的人，所在醫(yī)療機構(gòu)一般至少是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機構(gòu)，而村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生一般不具備這樣的資質(zhì)，除非該鄉(xiāng)村醫(yī)生已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，那就另當別論了。

不寫病歷時，更應(yīng)謹慎保護好合法權(quán)益

鄉(xiāng)村醫(yī)生可以不寫病歷，但應(yīng)養(yǎng)成記載門診工作日志和處方的習(xí)慣

2014年12月15日燕趙都市網(wǎng)報道“全國最美鄉(xiāng)村醫(yī)生”涿州周松勃事跡時寫道：“周松勃從醫(yī)27年，精心記錄患者病歷40多萬份，人稱村民健康的‘活檔案’。”這里的病歷究竟是什么呢？文中稱“周松勃以此警醒自己，從1987年從醫(yī)開始，每診治一位患者都要做病歷記錄。在周松勃的診室，筆者看到了他精心保留的病歷冊，摞在一起有一人多高。打開病歷冊，上面工整地記錄著每個病人的姓名、住址、就診時間、癥狀、用藥等情況。”很明顯，這里的“病歷”應(yīng)該是門診工作日志和處方的相關(guān)內(nèi)容記載，而非執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的門(急)診病歷和住院病歷。

一旦出現(xiàn)糾紛，應(yīng)注意保存相關(guān)證據(jù)

《醫(yī)療事故處理條例》第17條規(guī)定：“疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起的不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場。”可見，出現(xiàn)類似本案這樣的情況，患者在村衛(wèi)生室輸液過敏死亡，村醫(yī)應(yīng)當告知患方，醫(yī)患雙方應(yīng)當共同對現(xiàn)場輸液器及輸液體等相關(guān)實物進行封存和啟封，并有醫(yī)患雙方代表簽字，如果患方不同意簽字，醫(yī)方應(yīng)當撥打110，說明情況并讓警方做好筆錄備查。

出現(xiàn)醫(yī)學(xué)會因不能提供病歷而中止或不予受理鑒定情況時，可委托司法鑒定

目前，我國醫(yī)療糾紛的責任認定，有醫(yī)學(xué)會受理的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法鑒定機構(gòu)受理的司法鑒定2種，若醫(yī)學(xué)會因為村醫(yī)不能提供相應(yīng)病歷為由中止鑒定，醫(yī)方有權(quán)根據(jù)由司法部制定的自2007年10月1日起施行的《司法鑒定程序通則》提起司法鑒定。該《通則》第12條：“司法鑒定機構(gòu)接受鑒定委托，應(yīng)當要求委托人出具鑒定委托書，提供委托人的身份證明，并提供委托鑒定事項所需的鑒定材料。本通則所指鑒定材料包括檢材和鑒定資料。檢材是指與鑒定事項有關(guān)的生物檢材和非生物檢材；鑒定資料是指存在于各種載體上與鑒定事項有關(guān)的記錄。”可見，村醫(yī)雖然提供不出相關(guān)病歷，但能提供其他“鑒定資料”，如與鑒定事項有關(guān)的記錄(包括處方和門診工作日志等)，司法鑒定即可依法進行，從而就能對責任加以認定。

出現(xiàn)患者死亡的案件，必須嚴格依法處理

《醫(yī)療事故處理條例》第18條：“患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后48 h內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。”可見，出現(xiàn)患者死亡的案例，醫(yī)方必須遵循在第一時間告知患方家屬，若對死因有異議，應(yīng)當在法定時間內(nèi)提出尸檢，不管是否同意，務(wù)必讓患方近親屬簽署意見并簽字表示是否同意，然而實踐中患方往往對死因有異議卻不同意尸檢但又不肯簽字，這時醫(yī)方必須報警，并注意記錄出警警察的警號，并說明事由，要求警方做筆錄，以備日后作為證據(jù)提供。

作者

上海寶山區(qū)羅店鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心　楊美

第二軍醫(yī)大學(xué)法學(xué)教研室　徐青松