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相對(duì)于高血壓這個(gè)大家耳熟能詳?shù)募膊碚f，低血壓的診治及患者知曉率相對(duì)來說很低，而臨床中也確實(shí)存在著不少低血壓患者，因此有必要向基層醫(yī)生普及相關(guān)內(nèi)容。低血壓的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為成年人肢動(dòng)脈血壓低于90/60 mmHg即為低血壓。

低血壓的分類

低血壓可分為急性和慢性兩種。

急性低血壓多為繼發(fā)性，繼發(fā)于其他嚴(yán)重疾病如心肌梗死、卒中、腹瀉、大出血等；劇烈疼痛或過度失水也可引起低血壓甚至昏厥或休克，病情復(fù)雜急劇，需送醫(yī)院診治。

我們平時(shí)所的低血壓多為慢性低血壓。據(jù)統(tǒng)計(jì)慢性低血壓的發(fā)病率為4%，老年人群中高達(dá)10%。慢性低血壓一般可分為三類：

體質(zhì)性低血壓

最為常見。一般認(rèn)為與遺傳和體質(zhì)瘦弱有關(guān)，多見于20～50歲的婦女和老年人，輕者可無任何癥狀，重者出現(xiàn)精神疲憊、頭暈、頭痛，甚至昏厥。夏季氣溫較高時(shí)更明顯。這類患者的血管舒縮的調(diào)節(jié)功能差，多缺乏體育鍛煉。

體位性低血壓

是指患者從臥位到坐位或直立位時(shí)，或長時(shí)間站立時(shí)，突然出現(xiàn)血壓下降超過20mmHg，并伴有明顯的頭昏、頭暈、視力模糊、乏力、惡心、認(rèn)識(shí)功能障礙、心悸、頸背部疼痛。這種現(xiàn)象與其說是突然血壓下降，不如視為血壓調(diào)節(jié)不良。體位性低血壓與多種疾病有關(guān)，如多系統(tǒng)萎縮、糖尿病、帕金森氏病、多發(fā)性硬化病、更年期障礙、血液透析、手術(shù)后遺癥、麻醉、降壓藥、利尿藥、催眠藥、抗精神抑郁藥等，其他如：久病臥床體質(zhì)虛弱的老年人。

繼發(fā)性低血壓

由某些疾病或藥物引起的低血壓，如脊髓空洞癥、風(fēng)濕性心肌病、降壓藥、抗抑郁藥和慢性營養(yǎng)不良癥、血液透析病人。

常見的引起低血壓的疾病介紹

餐后低血壓：偏愛老年人

餐后低血壓是老年人常見的因餐后血壓較餐前下降而表現(xiàn)出的一組臨床綜合征。

國內(nèi)外對(duì)于餐后低血壓尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：老年人餐后75～90分鐘內(nèi)(也有學(xué)者定為2小時(shí)內(nèi))，收縮壓較餐前下降＞20 mm Hg。此外，還有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于那些雖餐后血壓降幅達(dá)不到餐后低血壓的標(biāo)準(zhǔn)，但已出現(xiàn)心腦缺血癥狀(心絞痛、頭暈、疲乏、嗜睡、暈厥、意識(shí)障礙)的患者，也可將其診斷為餐后低血壓。

餐后低血壓是否會(huì)引發(fā)癥狀出現(xiàn)與老年人的健康狀況有關(guān)。對(duì)于患高血壓的老年人，餐后血壓只須輕度降低即可產(chǎn)生癥狀；對(duì)于自主神經(jīng)功能受損者，則須血壓較大幅度的下降方可出現(xiàn)癥狀。

治療：可依據(jù)適應(yīng)證選用兩類藥物

目前，尚無評(píng)價(jià)餐后低血壓藥物治療的臨床研究可供參考，常用的治療餐后低血壓的藥物主要為以下兩類。

減少內(nèi)臟血流量的藥物

①咖啡因：此類藥物能拮抗腺苷受體，抑制內(nèi)臟血管擴(kuò)張，減少內(nèi)臟血流量，但其僅對(duì)基礎(chǔ)血壓正常的餐后低血壓有效。此外，因其增加胃酸分泌，故消化性潰瘍者不宜久用。

②米多君：系α1受體激動(dòng)劑，通過增加外周血管阻力、促進(jìn)血液回流而升壓，多用于體位性低血壓、體質(zhì)性低血壓和癥狀性低血壓。該藥單獨(dú)用于老年餐后低血壓患者的療效一般。

抑制葡萄糖吸收的藥物

此類藥物主要指α-葡萄糖苷酶抑制劑。該藥可與腸道α-葡萄糖苷酶可逆性結(jié)合，從而抑制此酶活性、延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收、降低餐后高血糖。此藥或能減輕餐后血壓的下降幅度；適用于糖尿病肥胖伴餐后低血壓的患者。有報(bào)告稱，α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖治療43例老年餐后低血壓患者的有效率為62.8%。

體位性低血壓

1995年美國自主協(xié)會(huì)與美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)共同委員會(huì)將體位性低血壓診斷標(biāo)定義為：在體位由平臥位改變?yōu)橹绷⑽?分鐘內(nèi)，收縮壓下降≥20 mm Hg 和或舒張壓下降≥10 mm Hg。在《中國高血壓防治指南2010》也運(yùn)用了上述標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)調(diào)同時(shí)出現(xiàn)低灌注癥狀，如頭暈、眩暈、乏力、惡心、視物模糊、言語不清、平衡失調(diào)、心絞痛等，如果平均動(dòng)脈壓下降到腦血流自我調(diào)節(jié)的限度以下，則出現(xiàn)暈厥或全身癲癇樣發(fā)作。

雖然此標(biāo)準(zhǔn)易于在實(shí)踐中篩查及標(biāo)準(zhǔn)化，但在老年體位性低血壓診斷中存在局限性，有些患者在站立更長時(shí)間后出現(xiàn)血壓下降，有些患者出現(xiàn)顯著的體位性低血壓癥狀，而血壓下降小于上述標(biāo)準(zhǔn)。

JNC 7根據(jù)臨床實(shí)際，將此診斷標(biāo)準(zhǔn)更改為：直立位收縮壓下降＞10 mm Hg，并出現(xiàn)頭暈或暈厥的癥狀，即血壓降低出現(xiàn)腦灌注不足者即屬體位性低血壓。

治療：非藥物治療應(yīng)貫穿始終

老年體位性低血壓患者的治療原則是提高站立位時(shí)的血壓、緩解不適癥狀、減少并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量。多數(shù)患者經(jīng)非藥物治療可緩解，即使開始藥物治療，也應(yīng)繼續(xù)行非藥物治療。

非藥物治療

對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使其在日常生活中加強(qiáng)自我保健。

評(píng)估患者先前用藥情況：注意可能導(dǎo)致或加重體位性低血壓的藥物，減量或停用可能誘發(fā)體位性低血壓的藥物。服藥時(shí)取坐位，以防引起體位性低血壓。

避免突然變動(dòng)為頭高位體位：人體突然站立后，約有300～400 ml 血液集中在下肢的靜脈內(nèi)，可引起一過性回心血量減少，心輸出量可比臥位時(shí)減少25%左右，以致誘發(fā)體位性低血壓的發(fā)生。所以老年患者應(yīng)盡量避免突然的頭高位體位變動(dòng)， 睡眠醒后幾分鐘再坐起，隨后在床邊坐幾分鐘，站立前做雙腿背彎動(dòng)作，站立時(shí)可先進(jìn)行腿部交叉運(yùn)動(dòng)，這有助于促進(jìn)靜脈血向心臟回流，升高血壓。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，盡快蹲、坐或躺下。

避免長期臥床：長期臥床，致下肢肌肉松弛，體位改變時(shí)不能通過肌肉收縮增加靜脈血回流量。因此，老年患者應(yīng)盡量避免長期臥床，如不可避免，提高患者對(duì)體位改變的耐受力較重要，患者在臥床時(shí)采用半臥位，可減輕起床時(shí)的不適癥狀。在床上進(jìn)行雙下肢鍛煉，以增強(qiáng)下肢肌肉的收縮強(qiáng)度，使下肢肌肉維持正常功能。

睡眠時(shí)床頭抬高10°～20°：此法具有抗利尿作用，同時(shí)可促進(jìn)腎上腺素的釋放， 刺激自主神經(jīng)，減少晨起低血壓的發(fā)生。

堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)，以步行、慢跑、游泳等項(xiàng)目為宜，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)無氣喘，心率≤110 次/分。保證充分的睡眠時(shí)間，避免勞累和長時(shí)間站立。癥狀穩(wěn)定時(shí)，在有保護(hù)措施下，可作傾斜運(yùn)動(dòng)，以刺激體位改變時(shí)維持血壓的機(jī)制。

保證大便通暢及回心血量充足：老年人常因便秘，如廁時(shí)間過長， 蹲位用力解大便增高腹壓和胸腔壓力，減少回心血量，突然站立時(shí)發(fā)生體位性低血壓?？赏ㄟ^飲食調(diào)整及藥物治療，保證大便通暢，同時(shí)老年人應(yīng)采用坐式便器，起立時(shí)扶著把手或墻，必要時(shí)由他人協(xié)助起立。

癥狀明顯者，可穿彈力長襪，用緊身腰帶，以減少血液在靜脈的瘀積，保證回心血量。

合理飲食，補(bǔ)足營養(yǎng)：避免飲食過飽或饑餓。飽餐后，有引起血壓下降、大腦局部缺血的可能，故宜少量多餐，食物以易消化、清淡為主，保證熱量供應(yīng)。高碳水化合物飲食及飲酒后后血壓下降明顯，因此提倡減少老年人飲食中碳水化合物的含量，不飲酒。餐后不宜馬上活動(dòng)，可適當(dāng)休息幾分鐘后再緩慢站起行走。高齡老人餐后盡量限制活動(dòng)。健康老人餐前食用咖啡因，可防止餐后血壓下降至基礎(chǔ)水平以下。

保證水和電解質(zhì)的攝入量：每日大概2 000～3 000 ml，使24 小時(shí)的尿量維持在1 500～2 000 ml，減輕由自主神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致的液體丟失。

發(fā)熱、暴露于炎熱的環(huán)境中、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉和劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的過量出汗都可能導(dǎo)致脫水，使循環(huán)血量不足誘發(fā)體位性低血壓。因此，應(yīng)適當(dāng)增加飲水量，快速飲水0.15 L 可在5～15 分鐘后升高血壓，同時(shí)增加鹽攝入量可能升高基礎(chǔ)血壓，但不適用于高血壓和充血性心力衰竭患者。

藥物治療

對(duì)于經(jīng)非藥物治療后仍有癥狀者，須行藥物治療。常用藥物有以下幾種。

血管收縮劑：米多君、麻黃素、偽麻黃堿等，該類藥物為直接或間接的腎上腺素能受體激動(dòng)劑，使突觸前神經(jīng)原釋放去甲腎上腺素。其中米多君為獲美國FDA 批準(zhǔn)治療體位性低血壓的唯一藥物，首劑量為2.5 mg，3 次/日，根據(jù)患者的耐受力逐漸加量，直至最大劑量(10mg，3 次/日)；為達(dá)到最好效果，第1 劑應(yīng)在清晨起床前后服用，第3 劑應(yīng)在下午或晚些時(shí)候服用，避免在晚餐后或就寢前4 小時(shí)內(nèi)服用此藥。

鹽皮質(zhì)激素：如氟氫可的松，可促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對(duì)鈉的吸收，有可能增強(qiáng)血管對(duì)循環(huán)血液內(nèi)兒茶酚胺的敏感性。首劑0.1 mg，1 次/日，以后可每周增加0.1 mg，直至出現(xiàn)水腫或已達(dá)到最大劑量(1 mg，1 次/日)。

前列腺素合成酶抑制劑：如吲哚美辛等非類固醇類抗炎藥，該類藥物可能的治療機(jī)制在于降低前列腺素介導(dǎo)的血管擴(kuò)張作用；減少內(nèi)源性前列腺素，增加鈉的重吸收，導(dǎo)致體內(nèi)鈉潴留，改變血管壁的張力；直接提高交感神經(jīng)的活性。

注意：前列腺素合成酶抑制劑使用時(shí)須注意老年患者的胃腸道及腎臟不良反應(yīng)；因該藥不良反應(yīng)較大，故近年來臨床已較少用于體位性低血壓治療。

造血前期藥物：如促紅細(xì)胞生成素，可增加紅細(xì)胞數(shù)量，增加有效循環(huán)血容量，有可能對(duì)血管壁有直接或間接作用。

膽堿酯酶抑制劑：如溴吡斯的明，通過增加交感神經(jīng)節(jié)的傳出沖動(dòng)，升高站立位血壓，同時(shí)對(duì)臥位血壓影響較小。

注意：治療體位性低血壓的理想藥物應(yīng)該是選擇性增加立位時(shí)交感神經(jīng)的傳出沖動(dòng)，而不升高臥位血壓。但膽堿酯酶抑制劑機(jī)械性腸梗阻及泌尿道梗阻者禁用。除膽堿酯酶抑制劑外，以上幾類藥物的不良反應(yīng)均有臥位高血壓，因而有些藥物在臥位前4 小時(shí)不可服用。

總之，臨床中應(yīng)根據(jù)體位性低血壓患者的實(shí)際情況，恰當(dāng)選擇非藥物干預(yù)和必要時(shí)的藥物干預(yù)，以改善癥狀并提高患者的生活質(zhì)量，降低心血管事件。

作者

郭英   陳魯原