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約10%的高血壓患者，盡管使用了≥3種合適劑量降壓藥(其中1種為利尿劑) 聯(lián)合治療，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平，稱為“頑固性高血壓”或“難治性高血壓”。此類患者由于血壓不能達(dá)標(biāo)，靶器官損害往往較重，預(yù)后因而也較差。因此，了解頑固性高血壓的原因并祛除，盡量使其血壓達(dá)標(biāo)，對于改善患者預(yù)后有重要意義。

對頑固性高血壓的處理，首先要尋找原因(頑固性高血壓的原因上文已述)，大多數(shù)患者可以找到原因并加以糾正。如果依然不能控制血壓，應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行血液動力學(xué)和神經(jīng)激素檢查。如果所有方法均不能奏效，宜短時期停止藥物治療，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，掌握其動態(tài)變化，然后重新開始新的治療方案，可能有助于打破血壓升高的惡性循環(huán)。

頑固性高血壓的治療應(yīng)從以下幾方面著手。

提高患者依從性

鼓勵患者積極參與控制血壓，自測血壓，關(guān)心自己的血壓；盡量精簡治療方案，選擇長效藥物，服藥1次/日；選用固定復(fù)方制劑，減少服藥粒數(shù)；選擇價格較低的藥物，盡量減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以上這些措施可在一定程度上提高患者依從性。

認(rèn)真改善生活方式

減輕體重(體重減輕10 kg可使血壓下降6.0/4.6 mm Hg)；規(guī)律的體育鍛煉(可使血壓降低4/3 mm Hg)；減少鹽的攝入(攝鹽＜6 g/日，可使血壓下降5～10/2～6 mm Hg)，低脂、高纖維素飲食，限酒。

應(yīng)用利尿劑

聯(lián)合治療方案應(yīng)包括足量的利尿劑在內(nèi)。噻嗪類利尿劑中氯噻酮優(yōu)于氫氯噻嗪。慢性腎病患者可用利尿劑呋塞米(2次/日)或托拉塞米(1次/日)。一般應(yīng)用小劑量利尿劑，如所用劑量較大，應(yīng)考慮補(bǔ)充鉀鹽和糾正糖、脂及尿酸代謝紊亂。

調(diào)整治療方案

應(yīng)考慮不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合。每種藥物應(yīng)從低劑量開始，最后增至較大劑量。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)+鈣離子拮抗劑(CCB)+利尿劑是較好的聯(lián)合。如需要第4種降壓藥，可考慮螺內(nèi)酯(20～40 mg/日)或阿米洛利(5～10 mg/日)。2次/日服藥(睡前加服1次)有利于晚間血壓及晨峰血壓的控制。采用固定復(fù)方制劑可以減少服藥粒數(shù)，使治療方案簡化。要注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，大劑量CCB可能使踝部水腫和齒齦增生的發(fā)生率增加，ACEI/ARB+保鉀利尿劑應(yīng)警惕高鉀血癥(有慢性腎功能不全患者及老年患者尤應(yīng)注意)。同時使用較大劑量β受體阻滯劑和利尿劑可能導(dǎo)致糖、脂代謝異常。

作者

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院    劉鳳奎