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讀者來信：

胺碘酮靜脈使用多用在心律失常、心臟驟停和心源性猝死的急診病人，基層常用。我作為一名社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)師，在2011年學習了人民衛(wèi)生出版社出版的《國家基本藥物處方集》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》(均為2009年版基層部分)，發(fā)現(xiàn)胺碘酮靜脈給藥的方法在上述醫(yī)學著作中有與藥品說明書存在不一致的地方，主要表現(xiàn)為溶劑的選擇及滴注時間的長短。考慮到基層醫(yī)師基本都將上述醫(yī)學著作作為工具書使用，因此，希望請專家?guī)臀覀兘鉀Q疑惑。

藥品說明書與權(quán)威著作比較

藥品說明書

鹽酸胺碘酮注射液(可達龍)的藥品說明書中有以下表述“可達龍個體差異較大，需要給予負荷劑量來抑制危及生命的心律失常，同時進行精確的劑量調(diào)整。通常初始劑量為24小時內(nèi)給予1000 mg可達龍，可以按照下表的用法給藥。”

權(quán)威著作

《國家基本藥物處方集》第214頁胺碘酮用法：靜脈滴注：負荷量，按體重3～5 mg∕kg，一般為150 mg，加入5%葡萄糖溶液250 ml，在20分鐘內(nèi)靜脈滴注(滴入時間不得短于10分鐘)，然后以1～1.5 mg∕min維持，6小時后減至0.5～1 mg∕min，一日總量1200mg。另外，在《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》第161頁快速型室上性心律失常中胺碘酮用法也是如此。

讀者疑惑

問題一：如何解釋《國家基本藥物處方集》及《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》中的胺碘酮注射液的用法與藥品說明書不一致的情況？

問題二：以前聽講座的時候得知胺碘酮150mg+5%葡萄糖液250ml，在20分鐘內(nèi)靜脈滴注，如高齡患者應(yīng)用，會發(fā)生急性左心衰竭，普通患者也耐受不了，如20分鐘內(nèi)靜脈滴注250ml液體，輸液需用粗針頭并加壓，這是否與以上兩本著作有矛盾？

問題三：鹽酸胺碘酮注射液說明書明確注明僅用等滲葡萄糖溶液配制，不要向溶液中加入任何其他制劑，而我在其他醫(yī)學書籍中讀到過“心臟驟停和心源性猝死中胺碘酮初始劑量300mg，稀釋于20～30ml生理鹽水中靜脈注射”以及“高危室性早搏用胺碘酮50mg加入25%葡萄糖液20ml靜脈注射”，這些情況是否為不合理用藥？

專家答疑

解答一

首先需要指出的是，上述的《國家基本藥物處方集》和《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》中的用法用量與說明書中的用法相似，并無本質(zhì)上的“不一致”，所以并不矛盾。

《國家基本藥物處方集》和《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》分別由國家基本藥物處方集編委會和國家基本藥物臨床應(yīng)用指南編委會主編，用于指導(dǎo)廣大臨床醫(yī)生安全合理用藥，提高用藥水平，防止藥物濫用等。其中推薦的藥物用法原則上來說是經(jīng)得起推敲的，也是從臨床實踐當中總結(jié)出來的。但是，上述兩本著作應(yīng)該不是每年都更新的，而說明書卻是根據(jù)需要隨時更新的。比如說，現(xiàn)在常使用的商品名為“可達龍”，通用名為“鹽酸胺碘酮注射液”的說明書，最近的更新日期為2012年9月21日。

值得基層醫(yī)生注意的是，《處方管理辦法》充分強調(diào)了藥品說明書的重要地位，其中第十四條規(guī)定“醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。”第三十三條“藥師向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。”因此，在日常醫(yī)療工作中，藥品的使用方法均應(yīng)以藥品說明書為準。

建議：在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)首先以藥品說明書作為參考依據(jù)。其他的工具書可以作為輔助參考，或者在有某種超說明書用法的時候，可以進一步用參考書或權(quán)威性文獻來佐證。

解答二

該醫(yī)生問到《國家基本藥物處方集》中提到胺碘酮用法：負荷量，一般為150 mg，加入5%葡萄糖溶液250 ml，在20分鐘內(nèi)靜脈滴注(滴入時間不得短于10分鐘)。一般在這種書籍中推薦的用法應(yīng)該是普通患者能夠耐受的，而該醫(yī)生所講的“某講課中提到這種用法普通患者也是耐受不了的”，筆者認為該講座中表述是不正確的，或聽課者存在理解的偏頗。但是，由于患者的個體化原因，如果實踐中發(fā)現(xiàn)患者確實很難耐受，當然應(yīng)該具體問題具體分析，可以改變?nèi)芤毫炕虻巫r間。

解答三

該讀者提到在其他的醫(yī)學書籍中讀到過胺碘酮溶于生理鹽水中和25%葡萄糖溶液中，這應(yīng)該是不合適的。

說明書中明確規(guī)定是“僅用等滲葡萄糖溶液配制”，此外，《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》(衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部和中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會組編)中鹽酸胺碘酮【配伍禁忌】項下，明確說明5%葡萄糖注射液是可配伍的，而其他的如0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液、10%葡萄糖注射液等是忌配伍的。所以，應(yīng)該嚴格按照說明書中明確指出的溶液來配制。

另外，有實驗報道，胺碘酮注射液用等滲生理鹽水配制穩(wěn)定性下降。這是因為胺碘酮是碘化苯并呋喃衍生物(苯環(huán)上二碘取代)，一般來說碘取代物不穩(wěn)定，容易發(fā)生脫碘分解反應(yīng)。而氯化鈉溶液中的氯離子容易隨著苯環(huán)上碘離子的離去而取代到苯環(huán)上去，生成苯環(huán)上氯取代產(chǎn)物而析出沉淀。再者，偏酸的環(huán)境可抑制胺碘酮的降解，葡萄糖注射液相對于氯化鈉注射液偏酸性，利于胺碘酮注射液使用過程中的穩(wěn)定性。

專家見解

臨床用藥合理性的判斷標準是安全、有效、適當。由于胺碘酮的藥效學、電藥理學及藥代動力學有諸多復(fù)雜的特性，針對不同人群、不同心律失常，其用藥途徑、方法和劑量均有不同的要求，且心臟以外的毒副作用較多，一些工具書或藥品說明書提供的使用信息不可能十分詳盡。為此，2008年中華醫(yī)學會心血管病學分會等修訂了《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》，其中包括胺碘酮的適應(yīng)證、用藥方法、藥物不良反應(yīng)和患者隨訪建議等。只要臨床大夫在使用胺碘酮時，根據(jù)藥品說明書，參照《指南》，結(jié)合患者實際情況，施行個體化用藥，才能做到合理用藥。

譬如，早期心律失常反復(fù)發(fā)作的患者，常常需要靜脈給予負荷量，且給藥速度要快，推薦胺碘酮的靜脈負荷量是150 mg、注射10分鐘，此時使用溶媒250 ml顯然不合適。然后維持劑量為1 mg/min、滴注6小時，再減量至0.5 mg/min，此時使用溶媒100ml也不合適。另外，胺碘酮蛋白結(jié)合率高，表觀分布容積約為60 L/kg，有效血藥濃度個體差異很大，靜脈給予維持量時，最好將胺碘酮溶于5%葡萄糖注射液中，用容量輸液泵給藥。初始負荷量給藥濃度較高時(＞2 mg/ml)，應(yīng)中心靜脈給藥，否則會引起外周血管炎。

重點提示

使用胺碘酮注射液時，應(yīng)注意觀察療效和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并做好詳細的使用記錄，內(nèi)容包括單次靜脈劑量、當日總劑量、累計劑量(從使用胺碘酮第1天開始累加的劑量)、血壓、心率、心電圖的重要指標(PR、QRS、QT、QTc 間期等)以及一些重要的病情和實驗室檢查資料。定期進行肝功能、T3、T4、TSH和胸片等檢查。根據(jù)患者病情和不良反應(yīng)，隨時調(diào)整給藥方案。

專家指導(dǎo)

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部  王華光

湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥劑科  王樹平