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小青龍湯，出自張仲景所著的《傷寒論》和《金匱要略》，被公認(rèn)為“中醫(yī)十大名方”之一，有人將它視為“咳喘圣方”、“天下第一方”，足見此方的重要性與治療咳喘性疾病的療效性。

此時，正值寒冬季節(jié)，上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、喘息性肺炎等疾病發(fā)病率較高，常常表現(xiàn)出咳嗽、喘息等癥狀，用到小青龍湯的機會較多，本期特別講解小青龍湯的用法與使用注意，希望對讀者有用。

小青龍湯的原方組成及煎服法

麻黃三兩(去節(jié))，芍藥三兩，干姜三兩，五味子半升，甘草(炙)三兩，桂枝三兩(去皮)，半夏半升(洗)，細(xì)辛三兩。上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。服后以口中微干為度。

方藥解讀

方中麻黃、桂枝相須為君，發(fā)散風(fēng)寒以解表邪，且麻黃能宣發(fā)肺氣而平喘咳，桂枝可化氣行水以利里飲之化。

細(xì)辛與干姜為臣，溫肺化飲，兼助麻、桂解表祛邪。然若純用辛溫發(fā)散，恐耗傷肺氣，故佐以五味子之酸收斂肺止咳、芍藥之酸斂以養(yǎng)血護陰，二藥與辛散之品相配，一散一收，調(diào)節(jié)氣機之升降，既可增強止咳平喘之功，又可制約辛散之藥溫燥太過之弊，使方去邪而不傷正。

半夏滌痰降逆，配干姜、細(xì)辛、五味子調(diào)和肺氣，亦為佐藥。炙甘草兼為佐使之藥，既可益氣和中，又能調(diào)和辛散酸收之品。

全方藥雖八味，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，散中有收，開中有合，使風(fēng)寒解，水飲去，宣降復(fù)，則諸癥自平。本方中干姜、五味子、細(xì)辛三味藥是治咳之關(guān)鍵，干姜溫肺，司肺氣之開；五味子斂肺，司肺氣之合；細(xì)辛辛散，發(fā)動其開合之機。

經(jīng)典原文

《傷寒論》和《金匱要略》中涉及到小青龍湯的相關(guān)條文共5條，其中以“咳”為主證的有3條，由此可見“咳嗽”是本方主治的目標(biāo)所在。具體相關(guān)條文如下。

“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”(《傷寒論》第40條)

“傷寒，心下有水氣，咳有微喘，發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”(《傷寒論》第41條)

“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。”(《金匱要略》第十二篇第35條)

若渴，去半夏，加栝蔞根三兩；若微利去麻黃，加蕘花如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚(炮)；若小便不利、少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升(去皮尖)。

表寒不解而有水氣是辨證要點

和麻黃湯證相比，小青龍湯證有里飲；和苓甘五味姜辛湯證相比，小青龍湯證有表證。故《傷寒論》第40、41條說明小青龍湯證關(guān)鍵在于表寒不解而有水氣。

“傷寒表不解”，謂脈緊、頭痛、發(fā)熱、惡寒之癥仍在。

“心下有水氣”，謂寒飲內(nèi)停蓄于胃脘。寒飲擾胃，胃氣上逆則干嘔；水寒射肺則咳；水飲之邪變動不居，故有津液不滋之或渴；水走腸間之或利；水寒滯氣之或噎；水氣內(nèi)停之小便不利，甚則少腹脹滿。若水寒凌肺而氣不下降則作喘。與大青龍湯證比較，兩青龍的共同點皆為有表里證，而大青龍湯證重點是表寒內(nèi)熱。誠如柯韻伯之《傷寒來蘇集》中云：“兩青龍俱兩解表里法，大青龍治里熱，小青龍治里寒，故發(fā)表之藥同，而治里之藥殊也”。有學(xué)者提出：《金匱要略•痰飲咳嗽病篇》“咳逆倚息不得臥”反映了咳嗽嚴(yán)重的程度，其認(rèn)為患者咳嗽越是嚴(yán)重，本方的效果也就越好。

總之，小青龍湯主治以“咳”、“喘”、“痰稀”為主訴的呼吸系統(tǒng)疾病，關(guān)于痰液的性狀，多指質(zhì)稀如水的泡沫樣痰，王綿之稱其呈雞蛋清狀，這種痰如果吐在地上，很快就如水滲入土中而不見。

使用小青龍湯的六點注意

使用小青龍湯有許多問題值得注意，主要歸納為以下六點。

●關(guān)于用之不慎“拔腎根”的問題。其可能原因為腎虛、劑量過大或不問情況連續(xù)服用。其中腎虛為根本原因，后兩種原因可導(dǎo)致腎虛。劉渡舟教授曾提及用小青龍湯治一咳喘患者，服之有效，后擅自服十?dāng)?shù)劑之多，突然鼻衄，勢洶涌而不能止，后至醫(yī)院急診止血。凡臨床用小青龍湯而見咳喘勢減，可以使用苓桂術(shù)甘湯善后調(diào)理較為穩(wěn)妥。

●關(guān)于“咳而遺尿”的問題?？榷z尿中醫(yī)稱為膀胱咳，常見于老年慢性咳喘患者，可能與劇烈咳嗽增加腹壓沖擊膀胱會有關(guān)，臨床上可單用本方不必另外加藥。

●關(guān)于“形寒飲冷則傷肺”的問題。此語最早出自《難經(jīng)》，形寒指以寒為主的外感性病因，外感寒邪，肺氣被束，不得宣發(fā)而發(fā)??；飲冷指飲食生冷。小青龍湯為治療“形寒飲冷則傷肺”所致咳嗽之主方。此疾病觀對咳嗽的預(yù)防和治療都有很大的指導(dǎo)意義，在外避虛邪賊風(fēng)，以免形寒傷肺的同時，對內(nèi)亦忌過食生冷，以減少咳嗽的發(fā)生；對于已有咳嗽癥狀的患者除了要避免受涼，還應(yīng)注意飲食，勿過食生冷而致病情加重。

●關(guān)于“心下有水氣”的問題。一般的咳喘所咳出的泡沫樣稀痰，是氣管或肺里的分泌物。還有一種咳嗽或哮喘，并沒有從氣管或肺里咳出稀痰，而是從胃里嘔吐出一些黏液或涎沫；再或者，患者既不咳也不喘，僅僅是經(jīng)常從胃里嘔吐出一些稀薄的黏液或者水飲，以上情況用小青龍湯治療均有療效?？梢?，小青龍湯所謂的“心下”，可以是肺也可以是胃。

●過敏性鼻炎可見流大量清稀的分泌物，伴有頻繁的噴嚏，從癥狀的比類來看，其鼻涕類似于痰，噴嚏類似于咳，故也同樣適合運用本方。

●如果患者出現(xiàn)心功能不全，當(dāng)去麻黃，是因為此時麻黃會增加心率，使患者感到心慌。

驗案舉隅

孫某，男，23歲。2011年8月15日初診。主訴咳嗽、咳痰1周?；颊吡⑶镏帐秤帽?zhèn)西瓜，加之當(dāng)夜受涼，旋即咳嗽，初起痰多、色白、質(zhì)稀，噴嚏頻作，伴流清涕不止，咽干，咽癢，大便偏稀?；颊咭雇砜人暂^頻，以致夜寐欠佳。舌紅，苔薄白，脈弦數(shù)。辨證屬于風(fēng)寒襲肺，水飲內(nèi)伏。治以解表散寒，溫肺化飲。方用小青龍湯加減，處方：姜半夏12g，五味子9g，干姜6g，肉桂3g，白芍15g，細(xì)辛4g，炙甘草5g，炙麻黃5g，蟬蛻3g，桑葉10g，苦杏仁6g。5劑，水煎服，每日一劑，忌食生冷。二診：患者訴已服藥3劑，咳嗽消失。囑其停服剩余藥物，多飲白開水以善后。

作者

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院    蘇克雷