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2015年11月20日鳳凰新聞網(wǎng)報(bào)道，來(lái)源于法制晚報(bào)的一則新聞?lì)}目為：“2月大女?huà)胱⑸湟呙绾笏劳?，大興衛(wèi)計(jì)委回應(yīng)專(zhuān)家組正在調(diào)查”，一時(shí)間，疫苗安全及預(yù)防接種引起人們的關(guān)注。本期，我們將疫苗及預(yù)防接種的相關(guān)知識(shí)，給大家整理如下。

計(jì)劃免疫和兒童免疫程序

1.計(jì)劃免疫：

是根據(jù)對(duì)傳染病疫情監(jiān)測(cè)和人群免疫水平的分析，按照科學(xué)的免疫程序，有計(jì)劃地利用疫苗進(jìn)行接種，以提高人群的免疫抗病能力，達(dá)到控制、乃至最終消滅相應(yīng)傳染病的目的。預(yù)防接種則指利用人工制備的抗原或抗體，通過(guò)適宜的途徑接種于機(jī)體，使個(gè)體和群體產(chǎn)生對(duì)某種傳染病特異性的自動(dòng)免疫或被動(dòng)免疫。預(yù)防接種是計(jì)劃免疫的核心。

2.兒童免疫程序：

是指應(yīng)該接種疫苗的先后順序及其要求，只有嚴(yán)格按照免疫程序?qū)嵤╊A(yù)防接種，才能使接種疫苗的人群達(dá)到和維持高度的免疫水平，有效控制相應(yīng)疾病的流行，并減少接種的副作用，避免疫苗的浪費(fèi)。

下圖是一張預(yù)防接種順序圖：

疫苗的種類(lèi)

疫苗（vaccine）分為兩類(lèi)。

第一類(lèi)疫苗（即計(jì)劃內(nèi)疫苗），是指政府免費(fèi)向公民提供，公民應(yīng)當(dāng)依照政府的規(guī)定受種的疫苗，包括國(guó)家免疫規(guī)劃確定的疫苗，省、自治區(qū)、直轄市人民政府在執(zhí)行國(guó)家免疫規(guī)劃時(shí)增加的疫苗，以及縣級(jí)以上人民政府或者其衛(wèi)生主管部門(mén)組織的應(yīng)急接種或者群體性預(yù)防接種所使用的疫苗；

第二類(lèi)疫苗（即計(jì)劃外疫苗）是指由公民自費(fèi)并且自愿受種的其他疫苗。公民自費(fèi)并且自愿受種的其他疫苗。

（1）計(jì)劃內(nèi)疫苗：

下圖是我國(guó)現(xiàn)行的兒童免疫程序：

（2）計(jì)劃外疫苗(二類(lèi)疫苗)是自費(fèi)疫苗。

可以根據(jù)寶寶自身情況、各地區(qū)不同狀況及家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)狀況而定。如果選擇注射二類(lèi)疫苗應(yīng)在不影響一類(lèi)疫苗情況下進(jìn)行選擇性注射。要注意接種過(guò)活疫苗(麻疹疫苗、乙腦疫苗、脊灰糖丸)要間隔4周才能接種死疫苗(百白破、乙肝、流腦及所有二類(lèi)疫苗)。體質(zhì)虛弱的寶寶可考慮接種的疫苗：流感疫苗：對(duì)7個(gè)月以上、患有哮喘、先天性心臟病、慢性腎炎、糖尿病等抵抗疾病能力差的寶寶，一旦流感流行，容易患病并誘發(fā)舊病發(fā)作或加重，家長(zhǎng)應(yīng)考慮接種。

下圖是計(jì)劃外疫苗：

計(jì)劃免疫的種類(lèi)

（一）人工主動(dòng)免疫：

1. 滅活疫苗

選用免疫原性好的細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體等，經(jīng)人工培養(yǎng)，再用物理或化學(xué)方法將其殺滅制疫苗疫苗成。此種疫苗失去繁殖能力，但保留免疫原性。死疫苗進(jìn)入人體后不能生長(zhǎng)繁殖，對(duì)機(jī)體刺激時(shí)間短，要獲得持久免疫力需多次重復(fù)接種。比如：甲肝滅活疫苗，就是死疫苗。

2.減毒活疫苗

用人工定向變異方法，或從自然界篩選出毒力減弱或基本無(wú)毒的活微生物制成活疫苗或減毒活疫苗。常用活疫苗有卡介苗（BCG，結(jié)核?。?、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗（小兒麻痹癥）等。接種后在體內(nèi)有生長(zhǎng)繁殖能力，接近于自然感染，可激發(fā)機(jī)體對(duì)病原的持久免疫力?；钜呙缬昧枯^小，免疫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)?；钜呙绲拿庖咝Ч麅?yōu)于死疫苗。 比如：水痘疫苗是減毒活疫苗，麻風(fēng)、腮腺炎疫苗都是屬于活疫苗。

3.類(lèi)毒素

細(xì)胞外毒素經(jīng)甲醛處理后失去毒性，仍保留免疫原性，為類(lèi)毒素。其中加適量磷酸鋁和氫氧化鋁即成吸附精制類(lèi)毒素。體內(nèi)吸收慢；能長(zhǎng)時(shí)間刺激機(jī)體，產(chǎn)生更高滴度抗體，增強(qiáng)免疫效果。常用的類(lèi)毒素有白喉類(lèi)毒素、破傷風(fēng)類(lèi)毒素等。

（二）人工被動(dòng)免疫

1.抗毒

2.人免疫球蛋白制劑

3.細(xì)胞因子制劑

4.單克隆抗體制劑

人工主動(dòng)免疫和人工被動(dòng)免疫均能使機(jī)體增加抗病能力，但后者的持續(xù)時(shí)間短，主要用治療和緊急預(yù)防。

另外還有一些新型疫苗：

1.亞單位疫苗（subunit vaccine）

2.結(jié)合疫苗

3.合成肽疫苗

4.基因工程疫苗

a.重組抗原疫苗

b.重組載體疫苗

c.DNA/RNA疫苗

d.轉(zhuǎn)基因植物疫苗

即將要上幼兒園的寶寶考慮接種的疫苗：

水痘疫苗：如果寶寶抵抗力差應(yīng)該選用；對(duì)于身體好的寶寶可用可不用，不用的理由是水痘是良性自限性“傳染病”，列入傳染病管理范圍。

嬰幼兒預(yù)防接種部位的選擇

1.由于嬰幼兒的臀部很小．以少量脂肪為主．可供注射的部分只有一小塊未成長(zhǎng)的肌肉，如果肌內(nèi)注射時(shí)定位不夠準(zhǔn)確，很容易損傷到坐骨神經(jīng)。所以?xún)和貏e是嬰幼兒應(yīng)盡量少采用臀部注射，同時(shí)臀肌攣縮癥多發(fā)生于兒童，主要原因是因?yàn)橥渭￠L(zhǎng)期反復(fù)接受藥物注射后而引起纖維性攣縮。如果嬰幼兒少采用或不采用在臀部注射，是預(yù)防因注射引起的坐骨神經(jīng)損傷或臀肌攣縮癥的有效的措施。

2.嬰幼兒的三角肌不夠發(fā)達(dá)，最厚的地方只有0.74 cm左右．就厚度而言，該區(qū)域是不適宜作為肌內(nèi)注射的首選部位。雖然三角肌的定位方法簡(jiǎn)單、容易掌握，但由于它在使用上有一定的局限性，只適用于臨床上注射時(shí)間短、注射次數(shù)少的兒童。而且三角肌中、下1／3區(qū)的后部肌層較薄，橈神經(jīng)在該區(qū)的深面南內(nèi)上向外下走行，在此區(qū)肌肉注射或預(yù)防疫苗注射過(guò)深均可造成橈神經(jīng)損傷。如必須在此區(qū)注射，要選擇在中、下1/3區(qū)中部，避開(kāi)橈神經(jīng)。

3.許多有關(guān)嬰幼兒股外側(cè)肌肌內(nèi)注射的基礎(chǔ)及臨床病例研究均認(rèn)為，股外側(cè)區(qū)中部為小嬰兒肌注的最佳選擇部位。因?yàn)楣赏鈧?cè)部的肌層較厚。淺筋膜薄，特別是中部無(wú)重要的血管、神經(jīng)及其他結(jié)構(gòu)，注射后藥物能充分被吸收。注射時(shí)疼痛輕。且股外側(cè)部肌區(qū)中部較臀區(qū)稍薄，易于暴露。股外側(cè)肌中份范圍較大，約(219-315)×(216-212)cm大小。可供注射的范圍較大，適宜較長(zhǎng)期的肌注。并可以避免因尿布浸濕引起的針眼感染，減少局部出血、淤血等并發(fā)癥；同時(shí)在操作上方便。不需患兒翻身，注射部位和進(jìn)針?lè)较蚰軠?zhǔn)確掌握。容易被服務(wù)對(duì)象接受，利于疾病的治療和預(yù)防，因此是理想的進(jìn)針部位。但采用股外側(cè)肌內(nèi)注射更為安全，因?yàn)檫@是預(yù)防嬰幼兒坐骨神經(jīng)損傷的有效方法之一。

4.由于嬰幼兒臀部和三角肌的肌肉正在發(fā)育、肌層薄及注射范圍小的解剖特點(diǎn)，定位難于掌握也不適于長(zhǎng)期的注射，而且肌內(nèi)注射時(shí)有可能造成注射性神經(jīng)損傷或注射性肌纖維化。因?yàn)槟壳?歲以下的嬰幼兒要完成全部的免疫程序至少要接種20劑次，所以從安全及臨床操作等多方面考慮，建議嬰幼兒在作肌內(nèi)注射時(shí)，特別是在進(jìn)行預(yù)防接種時(shí)還是以股外側(cè)區(qū)中部的肌肉作為首選注射部位。

疫苗接種的注意事項(xiàng)

（1）嚴(yán)格按照免疫程序的規(guī)定，掌握預(yù)防接種的劑量、次數(shù)、間隔時(shí)間和不同疫苗的聯(lián)合免疫方案。

（2）正確掌握禁忌證：每種預(yù)防接種制劑都有一定的接種對(duì)象，也有一定的禁忌證，一般禁忌證包括急性傳染病的潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期及恢復(fù)期，發(fā)熱或患嚴(yán)重的慢性疾病如心臟病、肝臟病、腎臟病、活動(dòng)性結(jié)核病、化膿性皮膚病、免疫缺陷病或過(guò)敏性體質(zhì)（如反復(fù)發(fā)作支氣管哮喘、蕁麻疹、血小板減少性紫癜等），有癲癇或驚厥史等。特殊禁忌證指適用于某些疫苗使用的禁忌證，更應(yīng)嚴(yán)格掌握。

（3）通常吃脊髓灰質(zhì)炎糖丸后40分鐘內(nèi)不能吃熱東西。

（4）注射百白破疫苗后當(dāng)天嚴(yán)禁洗澡，24小時(shí)后注射部位出現(xiàn)紅腫、硬痂必須熱敷，一天3-5次，堅(jiān)持到消腫為止。

（5）注射乙肝疫苗當(dāng)天不能洗澡，要注意所有疫苗患急性疾病時(shí)暫緩注射。

（6）肺炎、腦炎或腦病，重度的過(guò)敏反應(yīng)，則不應(yīng)給予以后針次的接種或者加強(qiáng)免疫。

（7）有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的兒童，例如癲癇或者腦病，不應(yīng)該給予含有全細(xì)胞的百日咳疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗。

（8）有免疫缺陷病或使用免疫抑制劑者，不應(yīng)接種活的疫苗。

（9）兒童在患傳染病期間甚至傳染病恢復(fù)期暫緩接種。

（10）有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如活動(dòng)性結(jié)核及嚴(yán)重的肝臟、肺臟、腎臟等疾病暫緩接種。

（11）發(fā)熱期間暫緩接種。

預(yù)防接種的反應(yīng)及其處理

預(yù)防接種制劑對(duì)人體來(lái)說(shuō)是一種外來(lái)刺激，因此，有些制品在接種后一般都會(huì)引起不同程度的局部反應(yīng)和/或全身反應(yīng)。

①局部反應(yīng)：一般在接種疫苗后24小時(shí)左右局部發(fā)生紅、腫、熱、痛現(xiàn)象。紅腫直徑在2.5 cm以下者為弱反應(yīng)，2.6～5 cm為中等反應(yīng)，≥5.1 cm者屬?gòu)?qiáng)反應(yīng)，有時(shí)可引起局部淋巴結(jié)腫痛，對(duì)后者應(yīng)進(jìn)行熱敷。

②全身反應(yīng)：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，接種疫苗后8～24小時(shí)體溫37.1～37.5℃為弱反應(yīng)，37.6～38.5℃為中反應(yīng)，≥38.6℃為強(qiáng)反應(yīng)。此外，還可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，一般無(wú)需做特殊處理。中等度以上的反應(yīng)是極少的。全身反應(yīng)嚴(yán)重者，可以對(duì)癥治療，如使用退熱劑等。

③異常反應(yīng)：一般少見(jiàn)，主要是暈厥，多發(fā)生在空腹、精神緊張狀態(tài)中進(jìn)行注射者。此時(shí)應(yīng)讓小兒立即平臥，保持安靜，可以給熱開(kāi)水或熱糖水喝，一般不需使用藥物，在短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)正常。嚴(yán)重者可皮下注射1:1 000腎上腺素，劑量為每次0.01～0.03 mL/kg。經(jīng)過(guò)處置后，在3～5分鐘內(nèi)仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)立即送附近醫(yī)療單位搶救治療。

預(yù)防接種禁忌證及應(yīng)該接種人群的范圍依據(jù)

預(yù)防接種禁忌證是指能顯著增加嚴(yán)重不良反應(yīng)危險(xiǎn)的受種者病癥，疫苗說(shuō)明書(shū)是大多數(shù)調(diào)查對(duì)象判斷預(yù)防接種禁忌證的主要依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)前，我國(guó)在預(yù)防接種禁忌證設(shè)置上存在兩個(gè)方面的問(wèn)題。

一是疫苗說(shuō)明書(shū)禁忌證設(shè)置存在范圍較寬的問(wèn)題。

設(shè)置范圍寬，雖增加了疫苗使用的安全性，但是同時(shí)也造成較多的接種對(duì)象失去或推遲免疫。舉例來(lái)講，疫苗說(shuō)明書(shū)禁忌證設(shè)置中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“心臟病”、“肝臟病”、“腎臟病”、“嚴(yán)重疾病”和“有過(guò)敏史”等較為籠統(tǒng)和模糊的概念，缺乏對(duì)這些概念做進(jìn)一步的解釋?zhuān)A(yù)防接種工作人員一旦遇到此類(lèi)情況，完全憑借自己的理解去做出判斷，而且為避免接種糾紛，他們往往從安全角度考慮，將那些并非有“嚴(yán)重疾病”的兒童列為禁忌，并且將這種認(rèn)識(shí)通過(guò)預(yù)防接種告知的形式傳遞給兒童家長(zhǎng)，造成兒童家長(zhǎng)接受不正確的信息，導(dǎo)致患病兒童免疫機(jī)會(huì)推遲或喪失。

二是國(guó)家管理機(jī)構(gòu)制定的有關(guān)預(yù)防接種禁忌證指導(dǎo)原則缺乏對(duì)具體情況的解釋和說(shuō)明，僅在1999年下發(fā)的計(jì)劃免疫中高級(jí)培訓(xùn)教材中以文字形式列出四種禁忌證指導(dǎo)原則，和其它國(guó)家制定的標(biāo)準(zhǔn)相比(如美國(guó))，內(nèi)容極不豐富。

WHO規(guī)定具有以下情況者作為常規(guī)免疫的禁忌證：

（1）免疫缺陷、惡性疾病（腫瘤、白血?。┘皯?yīng)用放射治療或抗代謝藥而使免疫功能受到抑制者，不能使用活疫苗；

（2）接種對(duì)象正在患有發(fā)熱或明顯全身不適的急性疾病，應(yīng)推遲接種；

（3）以往接種疫苗有嚴(yán)重的不良反應(yīng)者，不應(yīng)繼續(xù)接種；

（4）有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒，如癲癇、嬰兒痙攣等，不應(yīng)接種含有百日咳抗原的疫苗。

長(zhǎng)期以來(lái)，WHO一直強(qiáng)調(diào)預(yù)防接種沒(méi)有太多的禁忌證。明確指出有下列情況的

兒童應(yīng)該接受預(yù)防接種。包括：

(1)變態(tài)反應(yīng)或哮喘(已知對(duì)疫苗的具體成分有變態(tài)反應(yīng)的例外)；

(2)任何較輕的疾病，如體溫低于38．5℃的呼吸道感染或腹瀉；

(3)免疫接種后發(fā)生不良反應(yīng)事件家族史；

(4)驚厥、癲癇發(fā)作或痙攣家族史；

(5)抗生素治療；

(6)已知或可疑感染HIV，但無(wú)艾滋病體征和癥狀；

(7)母乳喂養(yǎng)的兒童;

(8)慢性病，例如心臟、肺臟、腎臟或肝臟的慢性??；

(9)穩(wěn)定的神經(jīng)疾病(例如腦癱)；

(10)早產(chǎn)或低體重兒；

(11)最近或即將進(jìn)行手術(shù)；

(12)營(yíng)養(yǎng)不良；

(13)出生時(shí)有黃疽。

關(guān)于卡介苗復(fù)種的問(wèn)題：

1986年衛(wèi)生部以（86）衛(wèi)防字第8號(hào)文頒布的關(guān)于下發(fā)《實(shí)施新的兒童免疫程序的通知》中規(guī)定卡介苗的接種程序?yàn)樾律鷥撼錾鷷r(shí)初種，7歲、12歲（限農(nóng)村）各復(fù)種一次。1997年-8-14，《衛(wèi)生部關(guān)于停止卡介苗復(fù)種的通知》中指出，根據(jù)對(duì)卡介苗復(fù)種效果的研究，參照世界衛(wèi)生組織關(guān)于卡介苗接種的建議，結(jié)合我國(guó)卡介苗復(fù)種過(guò)程中存在的問(wèn)題，經(jīng)衛(wèi)生部計(jì)劃免疫專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)論證，決定取消原兒童免疫程序中對(duì)7歲、12歲（農(nóng)村）兒童的復(fù)種要求，停止卡介苗復(fù)種工作，任何人群已進(jìn)行過(guò)初種的，不再進(jìn)行復(fù)種。要求卡介苗初種盡可能在兒童出生后24小時(shí)內(nèi)完成，達(dá)不到此要求的地區(qū)，應(yīng)保證兒童在12月齡內(nèi)盡可能地獲得卡介苗免疫。

經(jīng)過(guò)一年多全國(guó)停止卡介苗復(fù)種的實(shí)踐，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)因停止復(fù)種而出現(xiàn)疫情的波動(dòng)，而且停止復(fù)種還大大減少因接種引起的副反應(yīng)，證明停止復(fù)種是可行的。今后凡已接種過(guò)卡介苗的人群，都不需要進(jìn)行多次復(fù)種。

預(yù)防接種告知和記錄方式

為配合《條例》的順利實(shí)施，我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)制定并下發(fā)了《預(yù)防接種工作規(guī)范》，要求對(duì)預(yù)防接種告知以口頭或文字的形式進(jìn)行。但無(wú)論是口頭告知還是文字告知，在實(shí)際工作中都存在明顯的優(yōu)缺點(diǎn)?？陬^告知由于便于交流，方式簡(jiǎn)單成為兒童家長(zhǎng)最樂(lè)于接受的方式。

參考文獻(xiàn)：

1.嬰兒預(yù)防接種部位的選擇.謝桂香.梁艷金等，國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)2011年第17卷第1期，P117-119

2.鄭州市預(yù)防接種禁忌證與不良反應(yīng)認(rèn)知及其告知的現(xiàn)狀調(diào)查，李鋒，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，碩士學(xué)位論文，2007年7月30日

3.計(jì)劃免疫，實(shí)用兒科學(xué)，諸福棠，兒童保健工作，第3節(jié) 兒童保健的服務(wù)內(nèi)容與管理，十，計(jì)劃免疫，P130-131

小提示：寶寶發(fā)熱，有急性傳染病時(shí)接種疫苗，可能誘發(fā)、加重原有病情，不能接種。家長(zhǎng)帶孩子去打預(yù)防針時(shí)，應(yīng)主動(dòng)說(shuō)清孩子的身體情況，以便醫(yī)生正確掌握禁忌證，這樣既可減少疫苗接種的副反應(yīng)，又能達(dá)到預(yù)防疾病的目的。尤其是卡介苗屬于活菌苗，小兒麻痹糖丸、麻疹疫苗屬于減毒活疫苗，對(duì)于那些體質(zhì)特別虛弱的孩子在注射后，一定要密切觀察孩子的反應(yīng)，將孩子出現(xiàn)的不良反應(yīng)同其他的病癥加以區(qū)別。

作者

貴州省貴陽(yáng)市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科   周茉