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◎2013年美國(guó)GERD指南

進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)對(duì)食管外器官的作用

胃食管反流病(GERD)是一種常見(jiàn)的胃腸源性疾病，在亞洲其患病率為6%～10%，隨著人們生活水平的提高和人均壽命的增加，以及對(duì)該病認(rèn)識(shí)的逐漸深入，該病的就診率和診斷率不斷提高。

2006年，《美國(guó)胃腸病雜志》發(fā)表了基于循證醫(yī)學(xué)的全球胃食管反流病共識(shí)，指導(dǎo)GERD的診治。共識(shí)將GERD定義為由胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病，這是一個(gè)重要的里程碑。該共識(shí)討論了GERD的典型癥狀(燒心、反流、胸痛等)及并發(fā)癥(反流性食管炎、出血、狹窄、Barrett食管和腺癌)。更重要的是，該共識(shí)認(rèn)為反流性咳嗽、反流性喉炎和反流性哮喘綜合征和GERD有明確的相關(guān)性。

2013年，《美國(guó)胃腸病雜志》再次發(fā)表了GERD診治指南，將GERD進(jìn)一步定義為：GERD是一種由胃內(nèi)容物反流到食管、口腔、喉部和(或)肺引起相應(yīng)癥狀及并發(fā)癥的一種疾病。該定義明確指出了胃食管反流受累器官，較2006年的定義進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了GERD對(duì)食管外器官[口腔、喉部和(或)肺]的作用。

◎GERD的診斷及難治性GERD評(píng)估

癥狀典型患者的臨床表現(xiàn)及診斷   GERD的典型癥狀，如燒心、反流(反酸、反食)等多為人們所熟知。部分患者胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)反流性食管炎和Barrett食管等GERD并發(fā)癥，或賁門(mén)松弛和食管裂孔疝等胃食管反流相關(guān)性異常。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，臨床上有典型癥狀的GERD患者內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管炎者＜50%，故反流性食管炎不能代表GERD的主要表現(xiàn)，而是GERD造成食管損傷的常見(jiàn)后果。

上消化道造影也可提供GERD的相關(guān)信息并排除潰瘍病和腫瘤，尤其是俯臥頭低腳高(足部抬高10°～15°)等體位可觀察到造影劑的反流現(xiàn)象，并提高食管裂孔疝的診出率。

有條件的醫(yī)院還可提供24 h食管動(dòng)態(tài)pH值或pH+阻抗監(jiān)測(cè)，DeMeester評(píng)分≥14.72和(或)食管pH值＜4的時(shí)間百分比≥4.2%判定為食管酸暴露異常，或阻抗監(jiān)測(cè)到反流次數(shù)＞73次可認(rèn)為異常反流。

食管高分辨率測(cè)壓檢查則可進(jìn)一步提供食管動(dòng)力參數(shù)，可直觀評(píng)價(jià)食管廓清能力及下食管括約肌功能，該檢查被強(qiáng)烈推薦用于患者的術(shù)前評(píng)估。

GERD抗反流藥物(特別是質(zhì)子泵抑制劑等)可用于經(jīng)驗(yàn)性或診斷性治療，對(duì)多數(shù)患者的癥狀改善效果良好，故此種類型的GERD診治相對(duì)容易。

癥狀不典型患者的臨床表現(xiàn)及診斷根據(jù)典型的燒心和反流癥狀，一般可以較可靠地初步診斷胃食管反流病。但仍有大部分患者并不以燒心、反流為主要癥狀，而僅僅或主要表現(xiàn)為“不典型癥狀”，如消化不良、胸骨后疼痛、早飽、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、吞咽困難，以及食管外癥狀(咽部異物感、慢性咽炎、慢性咳嗽、哮喘等)。

對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的患者推薦使用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行診斷性治療，如果質(zhì)子泵抑制劑治療有效，可認(rèn)為與GERD相關(guān)，但如果質(zhì)子泵抑制劑治療無(wú)效則不能認(rèn)為與GERD無(wú)關(guān)，因?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑治療有其固有的局限性(降低反流物酸度為主要作用)。

對(duì)質(zhì)子泵抑制劑治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)一步行胃鏡和24 h反流監(jiān)測(cè)等?？茩z查進(jìn)行確診(是否存在反流性食管炎、Barret食管或病理性反流)。

難治性GERD評(píng)估 部分患者抗反流藥物治療效果不佳。2013年的GERD指南進(jìn)一步論述了難治性GERD的診治。難治性GERD目前尚無(wú)明確定義。難治性GERD是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的患者，其癥狀發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度、質(zhì)子泵抑制劑用藥劑量(1～2次/d)、對(duì)治療的反應(yīng)程度(部分至無(wú))均可能不同。2次/d使用足量質(zhì)子泵抑制劑治療＞8周或12周，其反流癥狀改善＜50%，仍足以影響生活的GERD可認(rèn)為是難治性GERD。這類患者診治的難點(diǎn)應(yīng)排除質(zhì)子泵抑制劑療效不佳的原因(見(jiàn)表1)。此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步檢查和會(huì)診進(jìn)行確診，如內(nèi)鏡和反流監(jiān)測(cè)評(píng)估及相關(guān)學(xué)科的會(huì)診(見(jiàn)圖1)。

◎關(guān)于GERD食管外表現(xiàn)的說(shuō)明

需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)GERD食管外表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)需要一個(gè)實(shí)踐和認(rèn)識(shí)的過(guò)程，尤其是GERD引起的慢性咳嗽、咳痰、喘息等，患者多反復(fù)就診于內(nèi)科、呼吸科或耳鼻喉科等，故胃腸病醫(yī)生一般沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐，所以更談不上相應(yīng)的診斷和治療。另外，GERD還可作為哮喘等呼吸道癥狀的誘發(fā)或加重因素與其他因素共同作用于氣道。所以GERD作為一個(gè)交叉學(xué)科疾病，應(yīng)引起各學(xué)科的足夠重視。對(duì)這類患者進(jìn)行GERD的篩查，對(duì)準(zhǔn)確診斷和治療有重要的意義。

◎臨床治療與指南的差異

由于手術(shù)的抗反流效果優(yōu)于質(zhì)子泵抑制劑，故筆者所在科室的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，藥物治療效果不佳的典型或不典型GERD患者，細(xì)致地進(jìn)行術(shù)前評(píng)估后，經(jīng)手術(shù)治療也可以得到滿意的療效。這一點(diǎn)與指南的“一般不推薦對(duì)質(zhì)子泵抑制劑無(wú)應(yīng)答的GERD患者的食管外癥狀行手術(shù)治療”有所不同。筆者認(rèn)為，由于質(zhì)子泵抑制劑的局限性，質(zhì)子泵抑制劑無(wú)應(yīng)答不能作為食管外癥狀不是GERD引起的依據(jù)。相反，對(duì)于藥物治療效果不佳而食管外癥狀明顯的患者，則更需要積極和有效抗反流治療，如加大藥物劑量或手術(shù)治療。（中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院胃食管反流病科　胡志偉　吳繼敏(通訊作者)）