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急

性心肌梗死溶栓治療再度興起

近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)在心肌梗死急性期再灌注治療中的應(yīng)用得到長(zhǎng)足發(fā)展。但溶栓治療因其快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，亦成為目前急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)再灌注治療的重要手段。需要強(qiáng)調(diào)的是，恰當(dāng)和及時(shí)地實(shí)施再灌注治療可能比選擇再灌注方式更加重要。盡早實(shí)現(xiàn)再灌注，縮短總的缺血時(shí)間對(duì)挽救STEMI患者的生命具有非常重要的意義。

溶栓適應(yīng)證

患者首先應(yīng)明確診斷為STEMI，即胸痛時(shí)間＞20 min，心電圖有2個(gè)或＞2個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV或新出現(xiàn)(或推測(cè)新出現(xiàn))左束支傳導(dǎo)阻滯患者，然后具備以下條件之一：

①發(fā)病＜12 h，預(yù)期首次醫(yī)療接觸至PCI時(shí)間延遲＞120 min，無(wú)溶栓禁忌證的患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療，溶栓治療應(yīng)在入院30 min內(nèi)實(shí)施。

②發(fā)病12～24 h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV的患者，若無(wú)急診PCI條件，無(wú)溶栓禁忌證的患者也可進(jìn)行溶栓治療。

③患者就診早(發(fā)病≤2 h)，心肌缺血面積大且出血風(fēng)險(xiǎn)低，雖具備急診PCI治療條件，但預(yù)期首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間＞90 min，應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療。

④合并心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭STEMI患者應(yīng)緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，首選PCI(預(yù)期首次醫(yī)療接觸至PCI時(shí)間延遲條件可放寬)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。如無(wú)PCI或冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)條件，可考慮進(jìn)行溶栓治療。

⑤年齡＞75歲。

滿足上述條件的患者，建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)該首先權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)與溶栓獲益并慎重選擇劑量。

另外，積極開(kāi)展院前溶栓以最大程度發(fā)揮溶栓治療的優(yōu)勢(shì)，盡早開(kāi)通閉塞血管，急性心肌梗死診治的啟動(dòng)時(shí)間需要前移，應(yīng)將院前急救納入到綠色通道體系的建設(shè)中來(lái)。

心

肺復(fù)蘇實(shí)施又有新指南

美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)公布了2015版心肺復(fù)蘇指南，主要內(nèi)容如下。

●醫(yī)護(hù)人員一旦發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng)，必須立即呼救，同時(shí)檢查呼吸和脈搏，然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請(qǐng)求支援。

●胸外按壓頻率修訂為100～120次/min；2010版指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率≥100次/min，現(xiàn)要求施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100～120次/min)和深度進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。

●胸外按壓深度：首次規(guī)定按壓深度的上限，在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5 cm，但應(yīng)避免＞6 cm；2010版指南僅僅規(guī)定了按壓深度≥5 cm，而新指南則認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)＞6 cm，超過(guò)此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，并提出大多數(shù)情況下，胸外按壓不是過(guò)深，而是過(guò)淺；對(duì)于兒童，按壓深度約為胸部前后徑的1/3，相當(dāng)于嬰兒4 cm，兒童5 cm左右；對(duì)于青少年應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6 cm。

●為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開(kāi)患者胸壁。如果在2次按壓之間，施救者與患者胸壁存在接觸，有可能會(huì)妨礙患者的胸壁回彈。

●關(guān)于先除顫還是先胸外按壓的爭(zhēng)議，2010版指南認(rèn)為，當(dāng)可以立即取得體外自動(dòng)除顫器(AED)時(shí)，應(yīng)盡快使用除顫器。當(dāng)不能立即取得AED時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇，并同時(shí)讓人獲取AED，視情況盡快嘗試進(jìn)行除顫。

●當(dāng)患者的心律不適合進(jìn)行電除顫時(shí)，應(yīng)盡早給予腎上腺素。

高

血壓治療新認(rèn)識(shí)

治療時(shí)機(jī)

目前認(rèn)為，對(duì)于≥60歲的老年患者，當(dāng)血壓≥150/90 mmHg時(shí)可考慮啟動(dòng)藥物治療；年齡＜60歲者和(或)糖尿病與慢性腎病患者，血壓≥140/90 mmHg即考慮啟動(dòng)降壓藥物治療。

治療藥物

臨床上常用的降壓藥物主要包括噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)以及鈣通道阻滯劑(CCB)和β受體阻滯劑(BB)，過(guò)去認(rèn)為這5類藥物均可用于高血壓患者的首選治療。但近來(lái)研究認(rèn)為，BB雖然能夠有效降低血壓，但其預(yù)防心血管事件(特別是卒中)的效果弱于其他4類藥物，因而不建議其作為一線降壓藥物使用。

降壓目標(biāo)

對(duì)血壓的控制目標(biāo)，認(rèn)為＞60歲高血壓患者血壓應(yīng)控制在＜150/90 mmHg，合并糖尿病或慢性腎病的患者，血壓控制在＜140/90 mmHg即可。

若經(jīng)過(guò)初步治療患者血壓不能達(dá)標(biāo)，可采取以下3種策略之一：

①先選用1種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第2種藥物；

②先選用1種藥物治療，血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)不增加該藥劑量，而是聯(lián)合應(yīng)用第2種藥物；

③若患者基礎(chǔ)血壓≥160/100 mmHg，或其血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10 mmHg，可直接啟動(dòng)2種藥物聯(lián)合治療(自由處方聯(lián)合或用單片固定劑量復(fù)方制劑)。若經(jīng)上述治療血壓未能達(dá)標(biāo)，應(yīng)指導(dǎo)患者繼續(xù)強(qiáng)化生活方式的改善，同時(shí)視患者具體情況，嘗試增加藥物劑量或藥物種類(僅限于噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB和CCB 4種藥物，但不建議聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB)。經(jīng)上述調(diào)整血壓仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮增加其他藥物(如β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等)。

強(qiáng)

調(diào)積極的早期創(chuàng)傷救治

創(chuàng)傷患者有三大死亡高峰和六大并發(fā)癥。

三大死亡高峰

一是在創(chuàng)傷后數(shù)分鐘之內(nèi)，極少人救護(hù)存活；二是在受傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，被稱為搶救危重患者的“黃金時(shí)刻”，往往是救治成敗的關(guān)鍵；三是在傷后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，多因繼發(fā)感染、重要臟器功能衰竭或多臟器功能不全死亡。

六大并發(fā)癥

是指受傷后先后發(fā)生的創(chuàng)傷性休克、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重的心律失常或心功能衰竭、胃腸或肝功能障礙及繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染等。因此，早期、及時(shí)處理創(chuàng)傷患者十分重要，關(guān)鍵在于提高急救反應(yīng)速度和反應(yīng)質(zhì)量，讓患者在盡可能短的時(shí)間內(nèi)獲得救治，任何拖延和耽擱都將給傷員增加痛苦，甚至帶來(lái)嚴(yán)重的后果。

其次，加強(qiáng)外傷患者的保溫措施。所謂低溫是指中心體溫＜35℃。低溫癥可導(dǎo)致高凝狀態(tài)、高血糖和心律失常，直接或間接地造成死亡。如果體溫降到＜32℃，人體器官將無(wú)法正常代謝和工作，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)外傷患者的保溫處理，尤其是傷員穿著濕冷的衣物，或是長(zhǎng)時(shí)間浸泡在水里，會(huì)讓身體的熱量迅速流失，如果穿著被汗水浸濕的衣服，也有可能會(huì)造成失溫現(xiàn)象。

因此，傷員的早期處理中，應(yīng)關(guān)注保溫措施，盡量保持傷員體溫，蓋保溫毯(詳細(xì)評(píng)估之后即應(yīng)蓋上)，蓋保溫毯不能露腳，轉(zhuǎn)運(yùn)上擔(dān)架后應(yīng)將保溫毯四周掖在身體下，以免熱量散失。

急

性中毒救治的新方法

應(yīng)用脂肪乳劑

在急性中毒的救治中，脂肪乳劑有望成為一種新型親脂性藥物中毒的解毒劑，可能用于親脂性藥物中毒的治療，這些藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥氯米帕明、丙米嗪、阿米替林和非三環(huán)類安非他酮，β受體阻滯劑普萘洛爾，抗癲癇藥硫噴妥鈉、苯妥英鈉和氯丙嗪等。

用于解毒治療的推薦用法與用量：用50 mL注射器抽20%脂肪乳劑，于不低于3 min的時(shí)間內(nèi)，按1.5 mL/kg體重首次靜脈注射；對(duì)于心臟停搏或者僅有心電活動(dòng)的患者，且首次靜脈注射脂肪乳后無(wú)效者，再以相同劑量重復(fù)靜脈注射1次。繼之立即按0.25 mL/(kg·min)靜脈滴注。

血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)至少每15 min記錄1次。對(duì)于初次靜脈注射脂肪乳劑后有治療效果，但隨后血流動(dòng)力學(xué)又出現(xiàn)不穩(wěn)定的患者，增加滴注速度，嚴(yán)重的患者可再次靜脈注射脂肪乳劑。除非患者循環(huán)穩(wěn)定依賴于持續(xù)脂肪乳劑靜脈滴注，一旦病情趨于穩(wěn)定，無(wú)論在何處治療，脂肪乳劑治療應(yīng)在1 h內(nèi)中止，以防脂肪超載綜合征。

洗胃

對(duì)于急性中毒患者，洗胃是常用的排出毒物的方法。但近來(lái)認(rèn)為，洗胃與很多嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)(包括缺氧、心律失常、喉痙攣、體液和電解質(zhì)異常、穿孔、吸入性肺炎)，故反對(duì)在急性中毒時(shí)常規(guī)應(yīng)用洗胃，如果在少數(shù)情況下一定要洗胃，也只能由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行。尤其是毒物毒性弱、中毒程度輕的急性中毒患者，多數(shù)未從洗胃中獲益，相反增加其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于這類患者不主張洗胃。

通常洗胃液≥5 L，切不可因洗胃而延緩吸附劑(如漂白土、活性炭)的注入時(shí)間。當(dāng)有消化道出血時(shí)，可用去甲腎上腺素鹽水(每100 mL鹽水中含8 mg去甲腎上腺素)洗胃，既有利于止血，又可收縮胃黏膜血管而延緩毒物吸收。對(duì)于百草枯中毒患者，由于百草枯在堿性條件下可分解，可用2%碳酸氫鈉溶液洗胃，緊急情況下用清水也可，稀釋的漂白土溶液洗胃為可行的選擇。洗胃直至洗胃液無(wú)色無(wú)味為止。

水

電解質(zhì)平衡紊亂診治的新觀點(diǎn)

高滲療法(甘露醇或高滲鹽水)是治療伴有顱內(nèi)壓增高的危重患者的常用手段。當(dāng)使用甘露醇時(shí)，建議監(jiān)測(cè)血清鈉和血滲透壓。雖然控制目標(biāo)仍然有爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為目標(biāo)值為血清鈉為150～160 mmol/L，血滲透壓在300～320 mOsm/L。遺憾的是，用血滲透壓監(jiān)測(cè)甘露醇治療存在一定的缺陷，故認(rèn)為在高滲治療中，除監(jiān)測(cè)血滲透壓外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)血滲透壓間隙，后者更能代表血清中的甘露醇水平和清除情況；如果血滲透壓間隙下降至正常，說(shuō)明患者已清除了甘露醇，如臨床需要可以再給甘露醇。

高鉀血癥可稱之為一種致命的電解質(zhì)異常，因血鉀過(guò)高會(huì)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)——心臟毒性，可發(fā)生嚴(yán)重致死性心律失常。關(guān)于高鉀血癥的治療，雖然臨床上有葡萄糖加胰島素、鈣劑、碳酸氫鈉及利尿等多種療法，但是有些醫(yī)生通常先給予葡萄糖加胰島素靜脈滴注，實(shí)際上此治療方法是不合適的。如從時(shí)間維度來(lái)考量，這些治療措施之間是存在很大差異的，即發(fā)生作用的時(shí)間明顯不同，故其應(yīng)用的先后順序是不能顛倒的。即首先應(yīng)用離子對(duì)抗療法，它能通過(guò)穩(wěn)定細(xì)胞膜而迅速發(fā)揮作用；其次，才是葡萄糖加胰島素等療法，它發(fā)揮作用的時(shí)間在30 min以后。但也許就在這30 min之內(nèi)，患者就可能發(fā)生心搏驟停，因此，這個(gè)時(shí)間差就是搶救生命的關(guān)鍵所在。

高鉀血癥的急救應(yīng)首選離子對(duì)抗療法。如10%葡萄糖酸鈣10 mL靜脈注射，注射時(shí)間2~3 min以上，起效甚快，約靜脈注射后1～3 min即可見(jiàn)效果，但持續(xù)時(shí)間較短，30~60 min，假如心電圖沒(méi)有改善，可以在5~10 min后再追加1次；也可選用5％NaHCO3快速靜脈滴注，或10～20 mL靜脈推注，用后5～10 min起作用，并持續(xù)到滴注完成后2 h。

臨床上一些危重病患者出現(xiàn)不能解釋的、慢性無(wú)癥狀頑固高鉀血癥，有時(shí)可給高鉀血癥患者補(bǔ)充一些糖皮質(zhì)激素，會(huì)起到一些意想不到的效果。其機(jī)制是這類患者存在低醛固酮血癥，即獲得性醛固酮缺乏癥；多見(jiàn)于50～70歲之間，主要表現(xiàn)為口渴、多飲、惡心、嘔吐、食欲不振、軟弱無(wú)力、血壓下降、心律失常等高鉀血癥和低鈉血癥的表現(xiàn)，主要病因有各種腎臟疾病、系統(tǒng)性疾病引起的腎臟損害(如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、痛風(fēng)腎等)、肝硬化、鐮狀細(xì)胞貧血、血色病、急性呼吸窘迫綜合征，以及長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑、前列腺素抑制劑(如吲哚美辛)。

在危重病治療中應(yīng)注意：

①任何臨床上不能解釋的長(zhǎng)期高鉀血癥都要考慮醛固酮缺乏癥的可能；

②腎功能衰竭的患者其高血鉀的程度與腎功能衰竭的程度不相符時(shí)應(yīng)考慮本癥的可能；

③糖尿病患者尤其是病程＞10年者合并本癥的概率較大；

④由于本癥存在低血鈉及代謝性酸中毒，臨床上常使用呋塞米等利尿劑，一定要注意避免引起嚴(yán)重的低鈉血癥和加重酸堿平衡失調(diào)。

作者

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院急診科    孟慶義