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案例回放

2014年，李某懷孕后在北京某醫(yī)院建檔并定期檢查，母嬰正常。2014年10月10日凌晨，黃某因胎膜早破到北京某醫(yī)院住院待產(chǎn)，上午出現(xiàn)陰道出血，實施剖宮產(chǎn)，胎兒出生時重度窒息，搶救無效后死亡。尸檢結(jié)論為：因帆狀胎盤，臍帶靜脈于臍帶根部破裂出血導(dǎo)致胎兒血供不足、缺氧及吸入性肺炎改變而死亡。李某提出復(fù)印和封存病歷，醫(yī)院只復(fù)印和封存了產(chǎn)科住院病歷，未復(fù)印和封存兒科病歷。李某訴至法院并申請司法鑒定，因兒科病歷未復(fù)印和封存，對其真實性產(chǎn)生異議，法院未將兒科病歷列為鑒定材料。鑒定機(jī)構(gòu)以醫(yī)院未提供兒科病歷為由認(rèn)定醫(yī)院搶救過程存在缺陷，承擔(dān)次要責(zé)任，法院據(jù)此判決醫(yī)院賠償家屬死亡賠償金等經(jīng)濟(jì)損失。

法律分析

本案因為醫(yī)生未依規(guī)范復(fù)印和封存病歷，導(dǎo)致患方對未復(fù)印和封存的兒科病歷的真實性，尤其是搶救記錄內(nèi)容產(chǎn)生質(zhì)疑，經(jīng)過法院庭審質(zhì)證過程，法官認(rèn)定兒科病歷真實性不能確認(rèn)，不能作為鑒定材料，導(dǎo)致?lián)尵冗^程不清，醫(yī)院不能證明搶救措施及時、準(zhǔn)確，符合醫(yī)療規(guī)范，被迫承擔(dān)了不利后果。通過這個案例，我們認(rèn)識到，從醫(yī)生維權(quán)和減少醫(yī)療爭議角度出發(fā)，應(yīng)注意以下兩點。


1.患者或家屬對診療行為提出疑義并要求復(fù)制病歷材料時，應(yīng)積極、及時為其復(fù)印，盡量提供全部病歷復(fù)印件，給患方全面了解病情及醫(yī)療行為的機(jī)會，減少誤會和爭議。


根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第10條和《侵權(quán)責(zé)任法》第61條的規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)制病歷材料。同時，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第11條，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險告知患者，并及時解答咨詢。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動、及時為患方復(fù)制病歷資料，對患方提出的問題及時解答，盡量避免或消除患者或家屬對診療行為的疑義，此為醫(yī)務(wù)人員主動維權(quán)的真正價值所在。

有醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為《醫(yī)療事故處理條例》第10條未規(guī)定患者復(fù)印全部病歷材料，《侵權(quán)責(zé)任法》第61條對復(fù)印病歷材料范圍也未做出詳細(xì)規(guī)定，所以堅持只給患者復(fù)印客觀病歷，不給復(fù)印主觀病歷材料，只有患者起訴到法院，醫(yī)院將全部病歷作為證據(jù)提交了，患方才能復(fù)印全部病歷。這種想法有現(xiàn)實依據(jù)，但對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識是錯誤的，會把醫(yī)患關(guān)系推向?qū)α⒑蛯梗焕诮鉀Q糾紛，更不利于建立互信。試想，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不給患者復(fù)印全部病歷的目的是什么？對自己有什么好處？而讓患者不清楚病歷記載內(nèi)容有何正面的、積極的意義？我們大多數(shù)人都有親身經(jīng)歷，生病了去醫(yī)院就診，有時不相信一個醫(yī)院或某個醫(yī)生的診斷和治療方案，又去另一家醫(yī)院，不同的醫(yī)生可能做出不同的診斷和治療方案，對患者做不同程度的交代，并在門診手冊中做進(jìn)行記錄，手冊和處方底聯(lián)保留在患者手里，患者本人可以看，家屬也可以看，還可以請熟悉的醫(yī)生朋友幫助閱讀和解釋，因此，很少因門診病歷記載真實性而產(chǎn)生爭議的案例?；颊咦≡毫?，法律規(guī)定醫(yī)生對患者的病情、診斷和治療方案要充分告知，臨床醫(yī)生確實也會花很多時間向患者及家屬交代病情和診療方案，并把交代告知寫進(jìn)病歷，有時擔(dān)心患者記不住，還要在現(xiàn)病史、病程記錄、病危和病重通知、手術(shù)、麻醉、穿刺、用藥、搶救等等文件上簽字。醫(yī)生做了這么多工作，就是要患者及家屬清楚地了解病情和治療方案，配合治療。因此，還有什么不需要患者知道的，不允許患者知道的呢？在此情況下，患者要求復(fù)印病歷材料，還有什么必要拒絕復(fù)印呢？難道需要明確告知患者，病歷記載是給醫(yī)生看的，不是給患者看的，交代和簽字的目的不是讓患者知道，而是防范患者找麻煩。拒絕復(fù)印全部病歷材料的實際效果會適得其反，醫(yī)療機(jī)構(gòu)越是防備什么，患者及家屬越發(fā)對診療行為產(chǎn)生懷疑，雙方交流越發(fā)缺乏互信，醫(yī)患矛盾越容易產(chǎn)生和激化，最后只有大鬧醫(yī)院或?qū)Σ竟?。所以，醫(yī)患糾紛的解決要有大度量、大智慧，舍棄一些部門和個人利益，站在醫(yī)患共同體如何解決矛盾和糾紛的整體利益上去考慮問題，提出有益的解決方案，圍繞我們服務(wù)的群體想辦法。因為，任何行業(yè)都是為了客戶和需求而存在的。 

2.發(fā)生不良醫(yī)療后果后應(yīng)主動、及時封存全部病歷材料，固定和保全證據(jù)，為可能出現(xiàn)的鑒定或訴訟提供真實、有效的法律文件。


根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第16條規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療爭議，醫(yī)院應(yīng)主動封存患者病歷材料。封存病歷的目的在于固定證據(jù)，防止篡改病歷，也為訴訟提供真實有效的證據(jù)。在本案當(dāng)中，患者提出封存病歷，醫(yī)院只封存了產(chǎn)科病歷，未封存兒科病歷，導(dǎo)致其真實性存在疑問，未被法院認(rèn)可和采用。這個案例再次提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，維權(quán)的首要措施是保管好病歷材料，用于證明自己的醫(yī)療措施合法、合規(guī)。所以，在發(fā)生醫(yī)療爭議時，一定要積極主動封存病歷，固定證據(jù)。

法律鏈接

關(guān)于復(fù)印病歷的相關(guān)規(guī)定

《侵權(quán)責(zé)任法》第61條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院日志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。

《醫(yī)療事故處理條例》第10條：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院日志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭勒涨翱钜?guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。具體收費標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

《醫(yī)療事故處理條例》第11條：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。

《醫(yī)療事故處理條例》第16條：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

《醫(yī)療事故處理條例》第17條：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場。

作者：北京金棟律師事務(wù)所　唐澤光