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案例介紹

記得在20世紀(jì)90年代末，有1例45歲的女性患者因在當(dāng)?shù)卦\斷為“右側(cè)肺癌”來(lái)診?；颊咦约簬?lái)的X線胸片及CT片均顯示右肺下葉有大塊陰影，邊界不清，密度不均勻。鑒于影像學(xué)資料，我們對(duì)于診斷產(chǎn)生疑惑，遂收入院診治。

在住院時(shí)，患者的病史引起了我們的注意?；颊吒嬖V我們，在半年前她很健康，無(wú)任何不適，但在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)“血液黏稠度”過(guò)高。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)，這種病需要輸液治療，可以把黏稠度降下來(lái)，但需要長(zhǎng)時(shí)間治療，每周3次輸液，大約連續(xù)3個(gè)月才可治好。當(dāng)她輸液治療2個(gè)月后，就出現(xiàn)咳嗽、咳痰，做X線胸片檢查醫(yī)生說(shuō)得“肺炎”了。后開始在輸液中加抗生素治療，越治越不好，且發(fā)熱、咳嗽更重，抗生素由“先鋒”頭孢一代、二代到三代全都用了，2個(gè)多月后咳嗽更加嚴(yán)重，發(fā)熱不退。又拍胸片和CT檢查后醫(yī)生說(shuō)“右肺有肺癌了”，就這樣來(lái)就診。

根據(jù)病史，我們對(duì)患者進(jìn)行了全身檢查，結(jié)合X線胸片和CT影像分析，考慮診斷肺癌臨床佐證不充分，而是否有真菌感染應(yīng)該放在首位。經(jīng)過(guò)咽拭子涂片和血找真菌檢查得到陽(yáng)性結(jié)果，證實(shí)了肺部陰影為真菌感染，經(jīng)過(guò)4周抗真菌治療，體溫正常，肺陰影消退，而后患者治愈出院。

分析

無(wú)知、無(wú)畏，致使患者一再誤治

本病例是一個(gè)健康人，因?yàn)樵隗w檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血液黏稠度過(guò)高，從而在糾正黏稠度過(guò)高的一系列“治療”中將健康人變成患者。關(guān)鍵問(wèn)題是用輸液來(lái)降低血液黏稠度的思維是非科學(xué)邏輯，但目前這種非科學(xué)邏輯思維方法卻相當(dāng)普遍，也是臨床上存在的極其嚴(yán)重的誤區(qū)。其根源就是把具有生理生化代謝進(jìn)程的生命體看作無(wú)生命的物體，把體液組織細(xì)胞的復(fù)雜代謝過(guò)程看成機(jī)械簡(jiǎn)單的物理現(xiàn)象，用輸入晶體液來(lái)稀釋血液黏稠度，這是多么簡(jiǎn)單而幼稚的低級(jí)錯(cuò)誤，然而就是這樣明顯的低級(jí)錯(cuò)誤卻在臨床上廣泛存在。

如果說(shuō)無(wú)知、想當(dāng)然，尚有情可原，若另有所圖則是人性道德的悲哀。患者并不知情，而且以極大的信任接受這“好心人”的治療。這個(gè)患者遵照醫(yī)囑每周3次連續(xù)2個(gè)月輸液，使患者肺功能不能承受大量液體負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生肺水腫繼發(fā)炎癥過(guò)程，讓一個(gè)健康人付出了慘痛的代價(jià)。

本例患者由于輸液導(dǎo)致肺炎時(shí)，仍舊沒(méi)有忘記輸液，只不過(guò)在液體中加入抗生素，并讓抗生素逐代升級(jí)。由于廣譜抗生素大量并長(zhǎng)期應(yīng)用，最后導(dǎo)致真菌感染。這又是一個(gè)誤區(qū)，即濫用抗生素的后果，讓患者又付出肺部真菌感染的代價(jià)。

患者的肺炎是無(wú)臨床指征輸液造成肺水腫，繼而發(fā)生炎癥造成的。臨床醫(yī)生必須掌握輸液治療的臨床指征，不能隨意給患者輸液。而目前在社會(huì)上有很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)就是以輸液為治療手段，無(wú)論任何情況，無(wú)論什么病，都一概給予輸液，這又是個(gè)醫(yī)療誤區(qū)，也可以說(shuō)是怪象或亂象。這樣的行為給患者帶來(lái)的不僅僅是經(jīng)濟(jì)損失，更重要的是身體傷害，使一個(gè)健康人變成真正的患者。

本病例典型的病史清楚地告訴我們，肺部陰影是來(lái)自輸液所致肺炎的表現(xiàn)，而我們的醫(yī)生不去探尋這個(gè)明確的病史而僅憑X線胸片及CT影像就斷然診斷為肺癌，給患者及家屬帶來(lái)很大的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，這是一種極其不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，導(dǎo)致患者和家屬帶著這些恐懼和壓力到處尋醫(yī)，造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果醫(yī)生能夠詳細(xì)地了解并思考發(fā)病過(guò)程，這種錯(cuò)誤診斷是不會(huì)發(fā)生的。

思維局限，讓患者一再誤診

本文初診醫(yī)生還存在一個(gè)問(wèn)題，就是醫(yī)生的臨床思維，目前有些醫(yī)生的思維非常單調(diào)狹窄，缺乏開闊性。這例患者長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素，為什么不思考一下真菌感染的問(wèn)題？不去想，更不去證實(shí)。當(dāng)前抗生素臨床應(yīng)用不合理現(xiàn)象非常普遍，盡管各醫(yī)療體系都在各自的學(xué)術(shù)講座中，每年都安排一個(gè)共同的題目——抗生素在臨床上的合理應(yīng)用。但在臨床工作中我們的同行們照樣濫用，致使真菌感染在不斷上升，而醫(yī)生卻不去真正思考這個(gè)問(wèn)題，從而使真菌感染患者延誤診斷，甚至誤診腫瘤而造成多方面損失。

本例患者即是一個(gè)明顯的例證，也告訴我們?cè)趹?yīng)用抗生素時(shí)，尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素時(shí)，一定要警惕真菌感染，千萬(wàn)不要因?yàn)獒t(yī)療上的失誤讓患者付出生命的代價(jià)。

作者

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院胸外科　李偉生