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案例分享

患者，女，58歲。頭暈，嘔吐，面色白，看東西旋轉(zhuǎn)，不愿睜眼，一側(cè)耳鳴和耳聾。

查體：T36.8℃，P78次/min，BP 165/105 mmHg。心肺無異常，患者平時血壓不高。

處理方案：0.9%氯化鈉注射液250 mL+倍他司汀10 mg×3支，靜脈滴注；5%葡萄糖注射液250 mL+丹參注射液20 mL，靜脈滴注。兩組液體靜脈滴注完后，患者頭暈減輕，但還是嘔吐，測血壓165/105 mmHg，因此肌注胃復(fù)安2支。另外，使用20%甘露醇250 mL，靜脈滴注；5%葡萄糖注射液250 mL+天麻素注射液0.2 g×3支，靜脈滴注。當(dāng)甘露醇快滴完的時候，患者嘔吐停止，并且睡著了，液體滴完后測血壓140/80 mmHg。

疑問

雖然經(jīng)過治療后，患者的癥狀消失了，但診斷還是沒有明確，而且也不知道處理得是否合理？請專家指導(dǎo)。

基層醫(yī)生討論

甲醫(yī)生：患者頭暈、嘔吐，血壓165/105 mmHg，平時血壓不高，在短時間血壓升高到165/105 mmHg，應(yīng)屬于高血壓急癥，非常危險。治療這個患者并非以治眩暈為主，而應(yīng)爭分奪秒地降顱內(nèi)壓和解除血管痙攣，從而使病情盡快穩(wěn)定。本案例接診醫(yī)生的用藥目的不明，我認(rèn)為處理不當(dāng)。

乙醫(yī)生：患者應(yīng)該是顱內(nèi)高壓，個人認(rèn)為應(yīng)首先用甘露醇解除顱內(nèi)高壓，癥狀可迅速緩解。

丙醫(yī)生：應(yīng)該考慮診斷前庭神經(jīng)元炎或耳石癥。

丁醫(yī)生：患者年齡比較大，應(yīng)密切觀察，注意是否為腦血管病變引起的眩暈。

專家解答

1.眩暈是臨床很常見的癥狀，但是非?？漆t(yī)生接診時往往思維混亂、診斷不明確，請問，接診眩暈患者時，思維要點是什么？

答

根據(jù)此患者來診時的主訴是頭暈、看東西在旋轉(zhuǎn)(外物在旋轉(zhuǎn))，當(dāng)屬眩暈發(fā)作無疑。對于眩暈的患者，我們的診治思維一定要清晰，一定要先進行病變定位診斷(病變的位置)和定性診斷(病變的性質(zhì))，然后進行對癥治療才能收到較好療效，這樣才不致于造成診療無章可循的亂象。

2.上面已經(jīng)提到，針對眩暈患者，最重要的是定位診斷和定性診斷，請問，針對上述患者，應(yīng)該如何進行定位診斷？

答

根據(jù)病史和查體，此患者沒有出現(xiàn)腦實質(zhì)(意識、抽搐、癱瘓、感覺)和腦膜(腦膜刺激征)等受損證據(jù)，但有一側(cè)耳鳴和聽力減退，因而可初步確定其病變不在腦內(nèi)和腦膜，而在腦底前庭神經(jīng)和內(nèi)耳迷路(內(nèi)耳迷路模式圖，見圖1)。

由于與前庭神經(jīng)在腦底相伴行的面神經(jīng)等腦神經(jīng)的功能完好，因而又可排除腦底病變，最后以內(nèi)耳迷路病變的可能性最大。如接診時能用音叉檢查，并確實存在一側(cè)耳聾，則更能證實病變應(yīng)在該側(cè)內(nèi)耳迷路。

根據(jù)上述病變定位的推測，可以排除上述基層醫(yī)生討論的腦血管病變、顱內(nèi)高壓等診斷。

3.根據(jù)定位診斷分析，患者病變在內(nèi)耳迷路的可能性最大，那么，針對內(nèi)耳迷路病變的定位，應(yīng)該如何作出定性診斷？

答

內(nèi)耳迷路病變以迷路積水和迷路炎等最為常見，下面我將對常見的幾種導(dǎo)致內(nèi)耳迷路性眩暈病變的疾病分別進行講解，如對這幾種疾病有了初步認(rèn)識，接診時的定性診斷也就能初步確定了。

迷路積水(梅尼埃病)

系由一過性迷路水腫所致的一種反復(fù)性眩暈發(fā)作。 病發(fā)時常伴有明顯的聽力障礙，初期病發(fā)后的聽力障礙可完全恢復(fù)，只有多次發(fā)病后才出現(xiàn)持續(xù)的聽力障礙，且無高血壓和動脈硬化等既往病史和現(xiàn)病史。

迷路炎

系由細(xì)菌(中耳炎、乳突炎)、病毒、耳毒性毒物或藥物等多種病因所引起的一組迷路炎性或變性疾病，為眩暈的常見病因之一。具有明確的感染、中毒史，眩暈癥狀多較嚴(yán)重，伴有其鄰近的耳蝸受損的明顯耳聾、耳鳴癥狀。

鼓室負(fù)壓性眩暈

系由鼓室負(fù)壓狀態(tài)引起內(nèi)耳迷路水腫和缺血、缺氧所致的一種眩暈發(fā)作，臨床上并不少見。多認(rèn)為是由于咽部炎癥或咽壁淋巴濾泡增大等物理因素，造成咽鼓管和(或)其咽口的腫脹與通氣不暢或完全梗阻，鼓室內(nèi)空氣逐漸被吸收和得不到相應(yīng)的及時補充，導(dǎo)致鼓室內(nèi)的空氣日益減少甚至消失和鼓室內(nèi)壓力的下降，引起鼓膜內(nèi)陷、內(nèi)耳迷路水腫、腫脹、缺血缺氧和中耳積液所致。病前咽炎史明確，病發(fā)時耳內(nèi)堵塞、脹痛感明顯，查體可見病側(cè)鼓膜內(nèi)陷和咽鼓管通氣試驗不暢。

迷路外傷性眩暈

常因顱腦外傷導(dǎo)致巖骨骨折和迷路損傷所致的一種眩暈發(fā)作。眩暈與顱腦外傷關(guān)系密切而明顯，且具有巖骨骨折的影像學(xué)檢查陽性表現(xiàn)。 顱腦CT、 MRI影像學(xué)檢查可顯示腫瘤實體和內(nèi)耳孔(管)擴大的骨質(zhì)破壞。

前庭神經(jīng)元炎

多由病毒感染所致的一種眩暈。病前多有上呼吸道感染、低熱史和與此類患者的明確接觸史，眩暈呈持續(xù)性，但具有不同程度的緩解、加重特點，無聽力障礙，一般病情持續(xù)2周左右可自愈。此患者伴有耳鳴和耳聾，因此可以排除。

多良性陣發(fā)性位置性眩暈

即耳石癥，系因橢圓囊耳石膜變性、破碎和脫落成浮游于半規(guī)管內(nèi)淋巴中的一些微粒或碎片，隨頭部運動的重力作用沉積和浮游于半規(guī)管的內(nèi)淋巴中，黏附或刺激壺腹嵴頂部的前庭感覺神經(jīng)末梢所誘發(fā)的一種發(fā)作性眩暈，是臨床上最常見的眩暈類型之一。其特征性癥狀是常在頭部迅速運動到某一特定位置(如起坐、躺下、翻身、前傾或后仰)后的短暫時間內(nèi)突發(fā)眩暈，眩暈發(fā)作持續(xù)時間短暫，一般為數(shù)秒至1 min左右，無耳鳴、耳聾以及其他顱神經(jīng)和腦部受損癥狀。這種眩暈多可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸消失或自愈，也可通過及時的手法復(fù)位治療(促使耳石膜上的微?；蛩槠撾x或遠(yuǎn)離壺腹嵴)而立即治愈。根據(jù)此患者的臨床癥狀也可以排除。

聽神經(jīng)瘤性眩暈

臨床上以眩暈發(fā)作，一側(cè)耳鳴、耳聾和半規(guī)管功能低下等臨床癥狀為主，早期最易發(fā)生誤診、漏診。但因其病情呈緩慢進展性，且相繼伴發(fā)同側(cè)三叉、面、舌咽、迷走神經(jīng)以及小腦受損癥狀，一般診斷不難。顱骨X線平片顯示內(nèi)耳孔和(或)內(nèi)聽道骨質(zhì)破壞和擴大，CT或MRI檢查在小腦橋腦角處發(fā)現(xiàn)實性包塊，經(jīng)強化后可見瘤血管及腫瘤陰影者更有助于確診。

耳卒中

缺血性迷路卒中性眩暈，系由高血壓和動脈硬化引發(fā)迷路缺血所致的一種眩暈發(fā)作，常見于中老年人，多因突發(fā)性血壓升高引發(fā)血管痙攣或原有血管梗死的突然加劇所致，常以發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐和殘留耳聾癥狀為其主要臨床表現(xiàn)。

出血性卒中性眩暈，系因血壓突然急劇升高引發(fā)血管破裂出血所致，臨床上極為少見，病發(fā)時病側(cè)耳內(nèi)脹痛感明顯而突出，病情迅速發(fā)展至高峰，聽力和半規(guī)管功能損傷嚴(yán)重而持續(xù)，具有明確的高血壓和動脈硬化既往病史等。

此患者來診時的主訴為突發(fā)眩暈和聽力障礙，血壓為165/105 mmHg(入睡后的收縮和舒張血壓仍同時保持在140/80 mmHg的較高水平)，再加之其年齡偏大(58歲)，提示患者存在血壓升高和動脈硬化的病因基礎(chǔ)，定性診斷為缺血性迷路卒中性眩暈可能性大，經(jīng)治療后隨血壓下降、血管痙攣減輕和血液循環(huán)改善，眩暈癥狀即獲得了緩解等特點，可助診斷。

4.請問接診醫(yī)生給予的治療是否合理，若不合理，對這樣的患者應(yīng)該如何正確治療？

答

既然此病例診斷為由血壓突發(fā)升高引發(fā)迷路血管痙攣缺血所致的眩暈發(fā)作，腦實質(zhì)并未受損，也無腦壓增高的癥狀和可能，因而甘露醇等強力利尿脫水劑的應(yīng)用是毫無依據(jù)和適應(yīng)證的。何況甘露醇、葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液等高滲透液體的靜脈輸注，可促使整體血循環(huán)量和血壓進一步快速提升，會導(dǎo)致迷路血管痙攣缺血的加重，因而不但對治病無益，反而有害。

正確的治療原則應(yīng)該是鎮(zhèn)靜、降血壓、解除血管痙攣和盡快地恢復(fù)迷路的正常血液供應(yīng)，以減輕迷路的病理損傷和后遺癥，具體措施建議如下。

鎮(zhèn)靜藥物治療

由于來診時的患者多處于緊張、恐懼和頻繁嘔吐之中，為了盡快獲得療效可依據(jù)病情即時肌內(nèi)注射1次鎮(zhèn)靜劑異丙嗪25～50 mg或安定10～20mg，促使患者盡快入睡、血壓下降和血管痙攣減輕，睡醒后癥狀?？上Ф盏搅⒏鸵娪靶Ч?如療效欠佳，1～2 h后還可重復(fù)給藥1次)，為了鞏固療效，病情緩解后還可依據(jù)病情繼續(xù)選服異丙嗪(12.5～25mg)或倍他司汀(6 mg)，2次/d，持續(xù)數(shù)日。

降血壓藥物治療

眩暈和嘔吐緩解或停止后，血壓仍然偏高者可口服適量(2.5～5.0 mg/d)的菲洛地平或氨氯地平等緩釋劑降壓藥，促使血壓緩慢下降和維持在正常水平，以解除血管痙攣，改善迷路血液供應(yīng)和緩解眩暈病情。

對原來就有高血壓者，尤應(yīng)長期堅持此項治療，有利于今后眩暈復(fù)發(fā)的防治。

血管再通藥物治療

經(jīng)上述治療3～6 h，眩暈和聽力毫無改善跡象，且無任何禁忌證的重癥患者，可加試溶栓、降纖、抗凝藥物治療，常用的藥物有低分子肝素、巴曲酶、克栓靈、尿激酶等，可供選用，以求盡快地再通被梗死的迷路血管，降低聽覺和平衡功能的殘障率，治療中尚應(yīng)注意各藥物不良反應(yīng)的防治。

神經(jīng)康復(fù)藥物治療

可酌情選用西比靈、腺苷鈷胺、胞二磷膽堿、腦復(fù)康或GM-1等藥，以加速迷路神經(jīng)細(xì)胞的功能康復(fù)。

養(yǎng)生保健治療

保持心態(tài)平衡，避免大喜大悲、暴飲暴食和煙酒過量，注意勞逸結(jié)合和防寒防暑，以增強抗病能力，預(yù)防眩暈復(fù)發(fā)和病情加重。

作者

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科    粟秀初