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非甾類抗炎藥(NSAIDs)分類

①水楊酸類：如乙酰水楊酸(阿司匹林)；

②吡唑酮類：如氨基比林(此藥在我國僅限用于復方)、安乃近、保泰松；

③苯胺類：如非那西丁(此藥的原料藥在我國已淘汰)、對乙酰氨基酚(撲熱息痛)；

④丙酸類：如大亞芬克(布洛芬)；

⑤乙酸類：如雙氯芬酸鈉(扶他林)；

⑥吲哚類：如吲哚美辛(消炎痛)；

⑦滅酸類：如甲氯芬那酸；

⑧昔康類：如美洛昔康(莫比可)；

⑨昔布類：如塞來昔布(西樂葆)；

⑩璜酰苯胺類：如尼美舒利(最近我國規(guī)定此藥于＜12 歲兒童禁用)。

可致腎前性急性腎損害

臨床表現(xiàn)

主要臨床表現(xiàn)是尿量減少(但一般不出現(xiàn)少尿，即全日尿量≥400 ml)，血清肌酐及尿素氮增高，常為輕至中度增高，且二者增高不成比例(血尿素氮增高更明顯，當兩者都以mg/dl做單位時，血尿素氮與肌酐的比值常＞10)。如能檢測尿滲透壓及尿鈉，還能發(fā)現(xiàn)尿滲透壓增高(＞500 mOsm/L)及尿鈉減少(＜20 mmol/L)，對診斷更有幫助。

防治

腎前性急性腎損害屬功能性腎損害，如及時停用NSAIDs 及糾正腎缺血，腎功能將可完全恢復，并不需要透析治療。

特別強調，對發(fā)熱的老年患者要慎用強效退熱藥，例如大劑量消炎痛栓。退熱時大汗導致血容量減少，加上NSAIDs 的收縮腎血管作用，極易誘發(fā)腎前性急性腎損害，臨床醫(yī)師必須注意。

可致急性過敏性間質腎炎

臨床表現(xiàn)

藥物引起的急性過敏性間質腎炎常有如下表現(xiàn)：

①用藥史：常在用藥后1天或數(shù)天內發(fā)病；

②全身過敏反應：包括藥疹、藥物熱等表現(xiàn)，實驗室檢查外周血嗜酸性白細胞增多；

③尿常規(guī)異常：示無菌性白細胞尿(早期可出現(xiàn)嗜酸性白細胞尿)、血尿(變性紅細胞血尿)及輕度蛋白尿；

④急性腎功能損害：血清肌酐增高，重者出現(xiàn)急性腎衰竭，并常伴隨近、遠端腎小管功能障礙，出現(xiàn)腎性糖尿及低滲透壓尿等。

NSAIDs 所致的急性過敏性間質腎炎，可以呈現(xiàn)上述典型表現(xiàn)，但是它還有如下特點：

①發(fā)病前用藥史可較長，甚至長達數(shù)月；

②全身過敏表現(xiàn)較少出現(xiàn)；

③患者可以同時出現(xiàn)腎病綜合征。腎病綜合征是由伴隨急性過敏性間質腎炎發(fā)病的腎小球疾病引起，病理類型常為微小病變。

治療

NSAIDs 引起的急性過敏性間質腎炎的主要治療措施如下：

①祛除過敏原：及時停用NSAIDs 藥物。

②糖皮質激素治療：如潑尼松40 mg/日，病情好轉后逐漸減量，共服2～3 個月?，F(xiàn)已肯定激素能加速急性過敏性間質腎炎的緩解，臨床呈現(xiàn)急性腎衰竭或(和)腎病綜合征的患者更應給予激素治療。

③透析治療：當急性腎衰竭達到透析指標時即應進行透析，以維持患者生命，贏得治療時間。

經(jīng)過上述治療后，NSAIDs引起的急性過敏性間質腎炎近乎全部都能恢復正常，腎病綜合征也隨之緩解。但是少數(shù)老年重癥患者可能遺留慢性腎功能損害。

可致慢性間質性腎炎和急性腎乳頭壞死

臨床表現(xiàn)  

①尿常規(guī)異常：出現(xiàn)少量蛋白尿(尿蛋白量常＜1 g/日)、輕度鏡下血尿(為變形紅細胞血尿)、無菌性白細胞尿及管型尿。

②腎功能減退：出現(xiàn)遠端腎小管功能損害(夜尿多，尿比重及滲透壓降低，部分患者還出現(xiàn)Ⅰ型腎小管酸中毒)及腎小球功能減退(早期肌酐清除率下降，而后血清肌酐升高)，最后進入慢性腎衰竭。近端腎小管功能損害(呈現(xiàn)腎性糖尿等)較少見，僅發(fā)生于重癥患者。

③高血壓及貧血：隨著腎損害進展，患者常出現(xiàn)腎性高血壓及貧血。B 超檢查腎臟體積縮小。

防治

本病應以預防為主。應對經(jīng)常服用NSAIDs 藥物的患者進行宣傳教育，使其停止濫用藥物。另外，本病發(fā)病率高的澳大利亞及某些歐洲國家，已制定法律、法規(guī)限制了鎮(zhèn)痛藥的非處方銷售，這在降低本病發(fā)病率上也有顯著作用。慢性間質性腎炎發(fā)病后，由于纖維化病變已無法逆轉，所以治療重點只能放在保護殘存腎組織及延緩腎損害進展上。

這些措施包括：

①停服NSAIDs 類藥物；

②對已出現(xiàn)腎功能不全的患者實施低蛋白飲食(可配合服用復方α酮酸制劑)；

③配合服用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻斷劑(ARB)拮抗纖維化(但是腎功能不全患者服用這類藥時，要密切監(jiān)測血鉀，警惕高鉀血癥發(fā)生)；

④若患者已進入終末期腎衰竭，則應予腎臟替代治療(包括血液透析、腹膜透析及腎移植)，以維持生命。

急性腎乳頭壞死發(fā)生時，應保證液體入量，使每日尿量＞2 000 ml，以降低藥物在腎髓質的濃度，并沖洗尿路的脫落壞死組織。如果已出現(xiàn)尿路梗阻，則應請泌尿外科來作相應處理。

作者

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院腎內科    諶貽璞